Приказ о пролежнях

Врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации №1
Гапеенко И.А.

Пролежни (гангрена мягких тканей — кожи, подкожной клетчатки и др.) образуются в результате нервно-трофических изменений или нарушений кровообращения у ослабленных и тяжелых больных на тех участках тела, которые подвержены длительному сдавливанию чаще всего из – за вынужденного длительного неподвижного нахождения больного в постели.

При длительном положении больного на спине, в первую очередь сдавливаются мягкие ткани в области крестца, пяток, затылка, где чаще всего и образуются пролежни. Нередко пролежни появляются и в других местах, где костные выступы расположены непосредственно под кожей (лопатки, большие вертелы бедренных костей и др).

Другими предрасполагающими факторами развития пролежней являются: ожирение или истощение больного; диспротеинемия; анемия; сухость кожи с образованием трещин; повышенная потливость; недержание кала и мочи; любые факторы, вызывающие повышенную влажность постели; любые формы нарушения периферического кровообращения.

Помимо всего прочего пролежни опасны тем, что являются входными воротами для инфекции, что может привести к развитию раневой инфекции и сепсиса.

Классификация по Торрансу

В клинической практике принято классифицировать степени пролежней по 5-ступенчатой разбивке.

  • 1 этап. Реактивная гиперемия и покраснение имеет обратимый тип. При надавливании на поражённое место возникает покраснение, которое моментально исчезает. Это говорит о том, что микроциркуляция кровяных сосудов происходит без изменений.
  • 2 этап. После надавливания сохраняется эритема (покраснение кожи). Это означает, что участок кожи имеет микрососудистые травмы, воспаление или тканевую отёчность. На кожном покрове формируются явные признаки повреждения (волдыри и так далее). Именно на этом этапе пролежни , начинают приносить пациенту первые болевые ощущения.
  • 3 этап. Полное повреждение кожного покрова, доходящее в глубину до границы основной ткани. Края ран имеют чёткие контурные границы. Наблюдается отёчность и эритема. Дно раны заполнено грануляционной тканью, красного или жёлтого цвета распадающихся тканей.
  • 4 этап. Как выглядят пролежни на этом уровне заболевания? Повреждены подкожные ткани. Жировой некроз вызван воспалением и тромбозом мелких сосудов. Зона пролежней, как правило, имеет хорошо разграниченные очертания. Дно раны может быть покрыто чёрным некрозом (омертвление тканей).
  • 5 этап. Расширенный некроз, с распространением на фасции (плотная оболочка, покрывающая мышцы) и мышечные ткани. Повреждаются суставы и кости, образуя глубокие свищи чёрного цвета.

Различные стадии пролежней имеют определённые методы лечения. На начальном этапе (1, 2 и 3 уровень), достаточным является консервативный метод лечения, основанный на антисептических повязках. При 4 и 5 уровне, исправить положение, можно только при помощи хирургических манипуляций. Надлежащий уход за пролежнями поможет избежать радикальных мер воздействия. Легче болезнь предупредить, чем её лечить, тем более что это очень сложный и трудоёмкий процесс.

Профилактика пролежней. Алгоритм действий

Медицинская сестра должна ежедневно осматривать больного, при выявлении малейших признаков формирования пролежней сообщить врачу. Во многих клиниках широкое распространение получили одноразовые предметы ухода за больными и средства ухода за кожей. Хорошо обезжиривают кожу, разбавленная 1:1 смесь 40% этилового спирта с шампунем. При обтирании обращают внимание на складки кожи, особенно у тучных людей. Больных с нарушением функций органов малого таза, а также длительное время находящимся на постельном режиме следует подмывать не реже двух раз в день. Наиболее известной является система одноразовой санитарной гигиены EURON, включающая различные прокладки с поглощающими слоями разной степени впитываемости; целлюлозные простыни, не образующие складок; влажные бактерицидные салфетки и др.

С целью профилактики пролежней необходимо:

  • исключить наличие на постели крошек, складок; длительный контакт кожи с мокрым бельем;
  • постельное белье должно быть без рубцов, заплаток, пуговиц;
  • область спины, крестца 1-2 раза в день следует протирать камфорным или салициловым спиртом;
  • необходимо подкладывать под костные выступы резиновые круги, обернутые негрубой тканью, ватно-марлевые и поролоновые подушки, валики и др. При длительном нахождении больного в кресле-каталке или инвалидной коляске поролоновые или другие прокладки подкладывают под ягодицы, спину и стопы больного. Лучше всего использовать функциональные кровати, и специальные поролоновые или противопролежневые матрацы, наполненные водой, воздухом или гелием;
  • несколько раз в день (желательно каждые 2 часа) необходимо переворачивать больного, менять положение тела (на одном, другом боку, положение ФАУЛЕРА с упором для ног и др.); для перемены положения тела больного нельзя сдвигать – только приподнимать, перекатывать и т. д.;
  • при поворотах больного кожные покровы в местах возможного формирования пролежней нетравматично массируют, при мытье кожи исключают трение кусковым мылом; используют только жидкое мыло; если кожа сухая ее смазывают защитными кремами или мазями (например, мазью «ПАНТЕТОЛ»); при избыточно влажной коже последнюю протирают мягкой салфеткой, обрабатывают препаратами типа «БЕПАНТЕН», «ВАЗА-ПЕНА»;
  • при недержании мочи и кала использовать эффективные моче- и калоприемники, впитывающие прокладки, простыни, памперсы и др.;
  • обучать родственников правилам ухода за больным, обучать пациента технике изменения положения тела, в том числе с использованием технических приемов и специальных вспомогательных средств.

При первых признаках пролежней: 1-2 раза в день смазывать места покраснения камфорным спиртом, разрезанным пополам лимоном, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5-10% раствором марганцовокислого калия, проводить кварцевание.

При развитии пролежня – его обрабатывают 0,5% раствором калия перманганата. При присоединении инфекции рану обрабатывают антисептическими препаратами, в том числе мазевыми; ферментами; веществами, стимулирующими репаративные процессы (СОЛКОСЕРИЛ, АЦЕРБИН, ИРУКСОЛ, АРГОСУЛЬФАН, БЕПАНТЕН ПЛЮС, БАКТРОБАН и др.). Хорошо зарекомендовало себя использование раствора или геля цинка гиалуроната (куриозин). Препарат обладает обезболивающим, антибактериальным эффектами, стимулирует процессы заживления, предотвращает присыхание перевязочного материала и травмирование грануляций. При выраженном компоненте показана хирургическая некрэктомия. При наличии обильного гнойного отделяемого и снижении репаративных процессов могут быть использованы углеродные сорбционные повязки (КАРБОНИКУС С» и др.). При грамотно проведенных лечебных мероприятиях пролежень заживает.

Берегите своих близких, и будьте всегда здоровы!

«Об утверждении отраслевого стандарта

«Протокол ведения больных. Пролежни»

С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежнейПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение № 1 к настоящему приказу).

1.2. Учетную форму № 003-2/у «Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями» (приложение № 2 к настоящему приказу).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.

Министр Ю.Л. Шевченко

ОСТ 91500.11.0001-2002

Приложение № 1 к приказу

Минздрава России

от 17.04.02 № 123

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Протокол ведения больных.

ПРОЛЕЖНИ (L.89)

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.

2. ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ

Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.

3. ЗАДАЧИ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ

1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежне и предупреждение инфекции пролежней.

2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии ихразвития.

3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов всвязи с внедрением ресурсосберегающих технологий.

4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих рискразвития пролежней.

ОСТ 91500.11.0001-2002

4. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, МЕДИКО-

СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23 %). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%.

По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.

Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США. По данным Д. Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.

Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции.

Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней ІІІ-IV стадий.

Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Положения данного протокола относятся ко всем пациентам, находящимся на лечении в стационаре и входящим в группу риска развития пролежней. Разрабатывается методология лечения и профилактики пролежней у больных с различными видами нарушений, вызванных длительной неподвижностью.

Адекватная программа профилактики пролежней помогает снизить риск поражения тканей, предупредить инфицирование пролежня, улучшить качество жизни больных в стационаре и уменьшить продолжительность госпитализации.

Очень важно принимать во внимание факторы риска развития пролежней у больного.

Внутренние факторы риска развития пролежней у больного.
1. Обратимые:

  • истощение, обезвоживание,
  • анемия,
  • гипотензия,
  • недержание мочи/кала,
  • ограниченная подвижность;
  • тонкая кожа,
  • нарушенное периферическое кровообращение,
  • спутанное сознание/кома.

2. Необратимые:

  • старческий возраст.

Внешние факторы риска развития пролежней у больного.
1. Обратимые:

  • складки на постельном/нательном белье,
  • отсутствие должного гигиенического ухода,
  • злоупотребление средствами фиксации,
  • травмы костей таза, позвоночника, органов брюшной полости,
  • применение противовоспалительных препаратов, цитостатиков, стероидов,
  • неправильное перемещение больного в кровати.

2. Необратимые:

  • обширное хирургическое вмешательство (более 2 часов).

Индивидуальная диагностика факторов риска позволяет сделать профилактику пролежней у конкретного пациента более эффективной: обратимые факторы риска можно устранить или попытаться сгладить.

Для оценки степени риска развития пролежня применяют шкалу Ватерлоу.

Для выяснения степени риска все полученные баллы нужно суммировать:
до 10 баллов — нет риска развития пролежней,
10-14 баллов — риск есть,
15-19 баллов — высокая степень риска развития пролежней,
20 баллов — степень риска развития пролежней очень высока.

У лежачих больных оценку степени риска необходимо пересматривать ежедневно. Результаты обязательно регистрируются в карте наблюдения за пациентом. Мероприятия по профилактике пролежней выполняют в соответствии с рекомендуемым планом.

Общие подходы к профилактике пролежней

Профилактические действия должны быть направлены прежде всего на:

  • мероприятия личной гигиены пациента, поддержание чистоты и необходимой влажности кожи;
  • осмотр кожи над костными выступами;
  • уменьшение давления на костные ткани;
  • предупреждение трения, сдвига тканей;
  • обеспечение пациента сбалансированным питанием и питьем;
  • обучение близких принципам помощи больному;
  • обучение больного способам самопомощи.

В целом, все подходы к профилактике пролежней сходятся на следующем:

  • обязательная диагностика риска развития пролежней у больного,
  • своевременное начало осуществления всего комплекса мероприятий по профилактике,
  • грамотная техника выполнения всех медицинских мероприятий, а также мероприятий по уходу за больным.

Адекватная профилактика пролежней осуществляется сестринским персоналом после прохождения специального обучения.

(Протокол ведения больных. Пролежни (L89) — Приложение к приказу от 17.04.02 №123)

Другие статьи о профилактике и лечении пролежней у больных:
Профилактика пролежней
Лечение пролежней. Держатель пятки противопролежневый
Почему появляются пролежни?
Как сделать уход за пролежнями эффективным. Круг от пролежней
Важность противопролежневых средств при профилактике пролежней
Профилактика пролежней на пятках
Пролежни у больного. Стоит ли этого бояться?
Пролежни у лежачих больных. Что это такое?
Особенности профилактики пролежней у больных с поражениями спинного мозга

Одним из механизмов обеспечения надлежащего качества оказания медицинской помощи гражданам и производства медико-экономической экспертизы деятельности ЛПУ являются отраслевые стандарты (ОСТы). С 2002 года МЗ РФ создает ОСТы по отдельным нозологическим формам, что в условиях правовой реформы и роста правовой грамотности населения, является необходимым и своевременным шагом. Вслед за принятием ОСТов, как нормативных документов, закономерно повышаются требования к ЛПУ, которые обязаны оказывать помощь в соответствии с нормативными документами МЗ РФ, система оценки деятельности учреждения становится более прозрачной и общедоступной. Тем более высокие требования должны предъявляться к содержанию нормативного документа, дефекты которого могут иметь серьезные правовые и экономические последствия для ЛПУ.

Рассмотрим это на примере конкретного Приказа МЗ РФ № 123 от 17.04.2002 «Об утверждении отраслевого стандарта. Протокол ведения больных. Пролежни». ОСТ 91500.11.0001-2002. В общей части данного нормативного документа патогенез пролежней рассматривается с сугубо «механистической» позиции. Среди причин образования пролежней указываются только механические факторы – трение и давление, — которые, по мнению авторов, приводят к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей; учитывается также «срезывающая (сдвигающая) сила», приводящая к травме кожи при перемещении пациента. Однако еще в 1824 году классический эксперимент Мажанди с пересечением первой ветви тройничного нерва у кролика и развитием вслед за этим язвенного кератита дал толчок к изучению нервной трофики. В настоящее время на огромном клиническом и экспериментальном материале доказано, что в основе образования пролежней лежит типовой общепатологический процесс, называемый «нейродистрофия» (Г.Н. Крыжановский, 1997) и заключающийся в нарушении синтеза, ретроградного и (или) антероградного транспорта трофогенов между нейроном и иннервируемой клеткой. Вместе с тем, составители ОСТа выделяют т.н. «внутренние» факторы риска образования пролежней, среди которых перечислены «кома», «истощение», «анемия», «неврологические расстройства», «беспокойство», «истонченная кожа», и т.н. «внешние» факторы риска: «плохой уход», «поручни кровати», «травмы позвоночника», «средства фиксации пациента».

Отсюда следует, что авторы не дают четкого разделения причины и условий образования пролежней и (что более опасно по последствиям) гипертрофируют значение условий в образовании пролежней. Это подтверждается и библиографическим списком к ОСТу, где преобладают пособия для медицинских сестер, и отсутствуют фундаментальные руководства, отражающие патогенез.

Подобная ситуация и направленность ОСТа объяснима: он имеет цель стандартизировать более процесс профилактики и лечения, чем диагностики. Однако если не подчеркнуть в ОСТе основное звено патогенеза, то это может повлечь ряд негативных последствий, очевидных для судебных медиков.

  1. Правовые последствия. Отсутствие акцента на объективной причине развития пролежней в нормативном документе (приказ МЗ РФ) позволяет опровергнуть выводы эксперта о тяжести вреда здоровью и причинно-следственной связи травмы со смертью, например при тяжелых черепно-мозговых или спинальных травмах.
  2. Медико-экономические последствия. Жесткие рамки ОСТа, который рассматривает пролежни преимущественно с позиции недостаточного ухода за больным, позволяют расценивать их образование как последствия ненадлежащего оказания медицинской помощи. Это может служить основанием для негативной оценки при ведомственной экспертизе качества медицинской помощи. При гражданско-правовом пути рассмотрения претензий родственников умершего игнорирование объективных факторов патогенеза пролежней приведет к удовлетворению исковых требований.

Судебно-медицинская практика демонстрирует высокую частоту этих осложнений при травмах и оперативных вмешательствах. Учитывая это, а также рост медико-правовой информированности населения, отрицать подобные правовые и экономические последствия или пренебрегать ими нельзя. Поэтому опыт судебно-медицинской службы в области правовых аспектов оказания медицинской помощи должен быть востребован; в том числе, и при реализации концепции стандартизации в здравоохранении.

Пособие при мочеиспускании тяжелого больного

Материалы и инструменты

Мочеприемник (для мужчин) или подкладное судно (для женщин), нестерильные перчатки, клеенка, лоток, чистые салфетки, емкость с теплой водой, ширма.

Алгоритм выполнения

Подготовительный этап

В целях соблюдения безопасности до и после проведения процедуры следует провести гигиеническую обработку рук.

Во время процедуры необходимо использовать перчатки.

Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести.

Письменного подтверждения согласия не требуется.

Необходимо добровольное информированное согласие на процедуру.

При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.

При необходимости следует поставить ширму.

Гигиеническим способом обработать руки, осушить их, надеть перчатки.

Следует ополоснуть судно, оставив в нем некоторое количество теплой воды.

Поверхность судна, которая соприкасается с кожей, должна быть сухой.

Изголовье кровати опустить до принятия горизонтального положения.

Ход выполнения

Следует стать с обеих сторон кровати, помогая пациентке немного повернуться набок, лицом к медсестре, которая будет делать процедуру, придерживая рукой за плечи и таз. Помощник (вторая медсестра или младший медицинский персонал или родственник пациента) должны подложить под ягодицы клеенку и тщательно расправить ее. Следует подвести под ягодицы судно и помочь пациентке повернуться на спину, чтобы ее промежность разместилась на судне.

Мужчине необходимо поставить мочеприемник между ногами и опустить в него половой член в случае, если он не может сделать это сам. Повернуть пациента на бок и придерживать ее за плечи и таз.

Если пациент в состоянии помочь медицинскому работнику, то оказать помощь в использовании судна или мочеприемника может один медицинский работник.

Помощник должен убрать мочеприемник, судно (у женщины) и укрыть спину пациента. Следует его подмыть, осушив промежность.

Затем необходимо убрать клеенку, измерить количество выделенной мочи и осмотреть ее.

Завершающий этап

В завершении следует поместить использованный материал в емкость для дезинфекции.

Сняв перчатки, положить их в емкость для использованного материала.

Помочь пациенту вымыть руки или протереть их антисептическим раствором.

Укрыть его одеялом, придав ему удобное положение.

Гигиеническим способом обработать руки, осушить.

Справиться у пациента о его самочувствии. Он должен чувствовать себя комфортно.

В медицинской документации необходимо сделать запись о результатах.