Отказ от оказания медицинских услуг

Быстрая навигация: Каталог статей Отдельные виды предпринимательской деятельности Медицинская и фармацевтическая деятельность Отказ в оказании учреждением здравоохранения медицинской помощи недопустим (Мандрюков А.)

Дата размещения статьи: 11.11.2015

В соответствии с п. 1 ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (в том числе за счет средств граждан).

В чем заключается недопустимость отказа в оказании медицинской помощи?

Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона N 323-ФЗ каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — программа). Кроме того, он имеет право на получение платных медицинских и иных услуг, в том числе по договору добровольного медицинского страхования.
При этом в силу п. 1 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации данной программы, и медицинскими работниками этой организации не допускаются.
Таким образом, указанные положения позволяют сделать вывод, что бесплатная медицинская помощь в гарантированном объеме оказывается только в рамках особого нормативного акта — названной выше программы.
В настоящее время действует Программа, утвержденная Постановлением Правительства РФ N 1273 <2>. Согласно ей органы государственной власти субъектов РФ разрабатывают и принимают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании (далее — территориальные программы). Например, на территории Московской области действует Программа, утвержденная Постановлением Правительства Московской области от 26.12.2014 N 1162/52.
———————————
<2> Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».

При этом отказ потребителя от заключения договора не становится причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.
Например, в Постановлении Седьмого арбитражного апелляционного суда от 13.12.2013 по делу N А03-5237/2013 арбитры выяснили, что при заключении типовых договоров возмездного оказания медицинских услуг потребителям (заказчикам) КГБУЗ (исполнителем) не предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы и территориальной программы, и указали, что в действиях КГБУЗ содержатся признаки административного правонарушения, предусмотренного ч. 1 ст. 14.8 КоАП РФ <4>.
———————————
<4> КГБУЗ избежало административной ответственности из-за нарушения порядка привлечения к ней.

Не стоит забывать о том, что за нарушение порядка оказания бесплатной и экстренной медицинской помощи медицинские организации и работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ (п. 3 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ).

Примечание. За нарушение указанной обязанности медицинская организация может быть привлечена к административной ответственности по ч. 1 ст. 14.8 КоАП РФ (предупреждение или наложение на должностных лиц административного штрафа в размере от 500 до 1000 руб., на юридических лиц — от 5000 до 10 000 руб.).

В качестве примера можно привести Апелляционное определение Московского городского суда от 04.06.2013 по делу N 11-16928/2013, в котором суд признал правомерным привлечение врача-хирурга к дисциплинарной ответственности в виде выговора. При этом судом было установлено, что на имя главного врача детской городской поликлиники поступили жалобы на врача-хирурга. В них указывалось, что врач-хирург отказался оказывать гражданину медицинскую помощь. От врача-хирурга затребовали объяснения по факту поступивших жалоб. Он представил такие объяснения, но детская городская поликлиника признала их неубедительными. Нарушений законодательства по процедуре привлечения врача к дисциплинарной ответственности судом установлено не было.

Оказание экстренной медицинской помощи

Одной из форм оказания медицинской помощи в силу пп. 1 п. 4 ст. 32 Федерального закона N 323-ФЗ является экстренная медицинская помощь, которой признается медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Такая медицинская помощь оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно.
При этом в соответствии с пп. 1 п. 2 ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ <5> при оказании экстренной медицинской помощи больной не обязан предъявлять медицинской организации полис обязательного медицинского страхования.
———————————
<5> Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Примечание. Отказ в предоставлении экстренной медицинской помощи не допускается (п. 2 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ).

Кроме того, в силу п. 21 Правил N 1006 в случае, если при предоставлении платных медицинских услуг потребуются дополнительные медицинские услуги по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, эти медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом N 323-ФЗ.

Примечание. Для оказания такой медицинской услуги бесплатно должен быть установлен факт наличия экстренных показаний, в противном случае больной обязан оплатить оказанные ему медицинские услуги.

Например, в Апелляционном определении Московского городского суда от 06.08.2014 по делу N 33-31150 суд удовлетворил требование медицинской организации о взыскании платы за оказанные медицинские услуги. Довод заказчика о том, что дополнительное лечение ребенка проведено по экстренным показаниям и в силу п. 21 Правил N 1006 не подлежит оплате, был отклонен, так как из медицинской карты больного не усматривалось, что лечение ребенка было вызвано необходимостью устранения угрозы его жизни.

Некоторые особенности порядка финансирования бесплатной медицинской помощи

Учитывая, что для оказания бесплатной медицинской помощи медицинская организация затрачивает определенные денежные средства, она должна получать соответствующее финансовое обеспечение своей деятельности.
Статьей 82 Федерального закона N 323-ФЗ предусмотрены следующие источники финансового обеспечения в сфере охраны здоровья: средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники.

Основным источником финансирования оказания бесплатной медицинской помощи являются средства ОМС.
В силу ст. 37 Федерального закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Согласно п. 1 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Федеральным законом N 326-ФЗ порядке.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация — оплатить помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам согласно условиям, установленным территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (п. 1 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ).
В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи (в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту) ТФОМС принимает решение: либо предоставляет страховой медицинской организации недостающие для оплаты медицинской помощи средства из нормированного страхового запаса территориального фонда, либо отказывает в их предоставлении (п. 6 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ).
Довольно часто возникают ситуации, когда фактически оказанная бесплатно медицинская помощь превышает запланированные в системе ОМС объемы. На этом основании организациям отказывают в оплате медицинских услуг, оказанных бесплатно.
В названных случаях суды встают на сторону медицинских организаций.
Так, в Постановлении АС ДВО от 24.12.2014 N Ф03-5374/2014 по делу N А04-2184/2014 арбитры указали следующее. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.
Превышение фактических расходов над запланированными не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.
Аналогичные выводы сделаны в Постановлениях АС ЗСО от 23.12.2014 N Ф04-12778/2014 по делу N А75-2408/2014, АС СЗО от 30.03.2015 N Ф07-220/2015 по делу N А44-3908/2014.
В Постановлении ФАС МО от 03.02.2014 N Ф05-16887/2013 по делу N А40-58148/13 арбитры прямо указали: гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, следовательно, отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи по основанию превышения объема финансирования для оплаты оказанных истцом в 2012 г. медицинских услуг, установленного территориальной программой, организация не вправе. Поэтому оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных им в 2012 г. медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.
В некоторых ситуациях территориальный фонд привлекает медицинские организации к ответственности за нецелевое использование средств ОМС в случае оказания медицинской помощи, которая не включена в программу ОМС.
Здесь показательно Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 13.11.2014 по делу N А51-20558/2014 <7>. Спор заключался в том, что в ходе проведения проверки территориальный фонд ОМС указал, что осуществление деятельности логопеда в детской поликлинике не включено в базовую программу ОМС и вид специализированной консультативно-социальной помощи, оказываемой специалистом-логопедом в КГБУЗ, не мог оплачиваться в 2013 г. из средств ОМС. Выплаты специалисту-логопеду, произведенные в 2013 г. за счет средств ОМС, и страховые взносы, начисленные во внебюджетные фонды на данные выплаты, являются нецелевым использованием средств ОМС. В связи с этим фонд предложил возвратить медицинской организации средства ОМС, использованные не по целевому назначению, и уплатить штраф.
———————————
<7> Определением ВС РФ от 15.05.2015 N 303-КГ15-4694 отказано в передаче дела N А51-20558/2014 в Судебную коллегию по экономическим спорам ВС РФ для пересмотра в порядке кассационного производства данного Постановления.

Арбитры не согласились с подобным выводом. Они указали, что в большинстве случаев нарушение речи является одним из признаков (симптомов) заболеваний нервной системы, включенных как в базовую, так и в территориальную программу. При таких обстоятельствах услуги логопеда являются неотъемлемой частью медицинской и педагогической реабилитации детей с нарушением функций центральной нервной системы, следовательно, выплаты логопеду в 2013 г. не могут быть расценены как нецелевое использование денежных средств.
Отметим, что оказанная в период переоформления лицензии медицинская помощь тоже подлежит оплате.
Так, в п. 3 Письма Минздрава России от 23.07.2013 N 12-3/10/2-5338 «О некоторых вопросах оказания гражданам лечебно-профилактической помощи» говорится, что лицензия на период ее переоформления является действующей. Учитывая, что медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в рамках программы, реализуют конституционные гарантии в сфере охраны здоровья, они не вправе в силу положений ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказать в предоставлении такой медицинской помощи. Медицинская помощь, оказанная этими организациями в период переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности, в том числе в случае реорганизации в форме преобразования или слияния, подлежит оплате.

* * *

В заключение сформулируем выводы:
— в рамках гарантии на бесплатную медицинскую помощь, закрепленной в ст. 41 Конституции РФ, Федеральным законом N 323-ФЗ предусмотрено право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой. Отказ в оказании такой медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются;
— экстренная медицинская помощь тоже оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно, отказ в ее предоставлении недопустим;
— федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.
Превышение фактических расходов над запланированными расходами не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

Наверняка вы слышали о «продающих» сайтах. В зависимости от ситуации, под этим термином подразумеваются разные ресурсы. Например, обычный интернет-магазин. Или одностраничный сайт, настойчиво предлагающий купить чудо-товар со скидкой прямо сейчас. Или просто информативная «визитка» компании, над текстами для которой потрудился талантливый автор.

Главное отличие «продающего» сайта — это присутствие на нем подробной информации о конкретном товаре или услуге. Конкретика особенно важна. Сравните сами: «Изготовление печатей — звоните» и «Изготовление печатей — от 2 дней и 200 рублей. Доставка по городу». В какую из этих компаний вы бы обратились?

Как сделать «продающий» сайт?

С технической точки зрения, все просто. Если у вас всего одно или несколько предложений, то будет достаточно «сайта специалиста». Под каждое предложение выделите отдельную страницу. Для более широкого ассортимента лучшие подойдет «сайт компании». На этом тарифе предусмотрен функционал каталога. Наконец, для продаж через сайт создайте интернет-магазин.

Как сделать хорошее предложение?

Четкие предложения могут быть сформулированы практически в любом бизнесе. Такое предложение содержит описание, перечень характеристик и цену. В случае с товаром все очевидно. Чуть сложнее в сфере услуг. Не всегда можно сразу сказать, что будет собой представлять результат, и сколько это будет стоить. В этом случае выручает портфолио — примеры ранее выполненных аналогичных работ.

Одно фото стоит тысячи слов

Золотое правило любых продаж: покажи товар лицом. В обычном магазине товар выставляют на полку. В интернете — выкладывают фотографии и видео. Фотография одновременно дает информацию о вашем предложении и эмоционально побуждает к покупке. Фото должно быть большим и качественным. Видео — интересным и информативным.

Все это относится и к услугам: фотографируйте результаты работ, выкладывайте видеозаписи, скриншоты, сканы… любые примеры, демонстрирующие, что представляет собой ваше предложение. Покупатель хочет видеть результат — покажите его.

Выбирают по цене

Будет ли посетитель вашего сайта изучать детали или закроет окно браузера? Зачастую определяющим фактором служит цена. Глядя на цену, покупатель быстро принимает решение «я могу себе это позволить» или «это за пределами моих возможностей». Приемом отлично пользуется IKEA. Обратите внимание, что на всех ценниках цена указана крупно и четко. Глаз покупателя выхватывает доступную (по его мнению) цену и уже потом начинает изучать, что именно продается.

Обязательно указывайте цену вашего предложения. Посетители приходят на сайт за информацией. «Сколько стоит» — едва ли не первый вопрос, который они задают. Если на него нет ответа — они поищут его где-нибудь в другом месте. Например, у ваших конкурентов.

Преимущества

Совет выглядит простым, но следовать ему не всегда легко. Мыслите преимуществами. Постарайтесь найти 3-5 ключевых отличий данного товара или услуги от других ваших и не ваших предложений. Компактный размер? Высокое разрешение экрана? Минимальные сроки выполнения работы? Набор преимуществ должен характеризовать предложение и выделять его на фоне остального ассортимента.

Свойства и выгоды

Еще эффективней использовать метод «свойство-выгода». Его суть заключается в том, что вы рассказываете о свойствах товара с точки зрения пользы, которую получит покупатель. Например, «компактный размер позволяет носить устройство в кармане», «высокое разрешение обеспечивает отличное качество изображения», «оперативная доставка — уже завтра вы получите свой заказ».

Описание

Поработав с преимуществами и выгодами, вы получите отличное описание вашего предложения. Краткое, информативное и «продающее». Подумайте, достаточно ли его? В большинстве случаев предложение можно дополнить развернутым описанием с фотографиями, иллюстрациями и пояснениями.

Существует заблуждение, что длинные тексты не читают. Действительно, очень многие пользователи «серфят» по интернету, открывают страницы, переходят по ссылкам, смотрят фотографии и не задерживаются на длинных описаниях. Если посмотреть статистику, то кажется, что почти никто ничего не читает.

Зато если поговорить с теми, кто уже совершил покупку, то оказывается, что они в подробностях изучили все тексты на вашем сайте. Реальные покупатели готовы тратить время на изучение описаний, статей и любой другой полезной информации.

FAQ

Мы рассказывали об этом простом приеме в одной из прошлых рассылок. Старайтесь сделать так, чтобы описание товара или услуги отвечало на все часто задаваемые вопросы. Для этого — записывайте вопросы, которые задают покупатели, и обновляйте ваши описания.

Как купить?

Помните, что главная задача «продающего» сайта — продавать. В случае с интернет-магазином к нужному действию мотивирует кнопка «купить». Во всех остальных случаях дополняйте все описания информацией, как совершить покупку. Смело дублируйте номер телефона и адрес электронной почты в конце каждого описания. Это не избыточность, а забота о посетителе. Небольшая хитрость: используйте побудительные конструкции. Вместо «чтобы заказать товар…» напишите «закажите товар по телефону…».

Мы коснулись основ составления хорошего предложения. На эту тему можно говорить долго, а для разных отраслей давать разные советы и рекомендации. Мы не претендуем на полное раскрытие темы, но надеемся, что эта информация станет «пищей для ума». А познавать все тонкости лучше всего на практике. Взгляните на свой сайт. Как насчет того, чтобы улучшить описания ваших предложений?

В отношениях между пациентами и медицинским учреждением возникают самые разные взаимоотношения. В некоторых ситуациях больные отказываются от медицинского вмешательства. Какие права имеет каждый гражданин, как правильно оформить отказ от медицинского вмешательства, в каких случаях это сделать невозможно — все это подробно прописано в Федеральном законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан». В статье более детально рассмотрим, кто может подписать отказ, в каких случаях медики могут действовать без согласия пациента, и другие вопросы.

Добровольный отказ от медицинского вмешательства

Федеральный закон в статье 20 подробно описывает категории и группы лиц, которые имеют право отказаться от помощи медиков. Право на отказ оглашает статья 33-я закона. Итак, подписать отказ могут:

  • Сами потенциальные пациенты.
  • Законные представители потенциальных пациентов.

В вышеуказанном законе во всех деталях рассматриваются те группы лиц, за кого отказ от медицинского вмешательства имеют право подписать их законные представители. В эти категории включаются:

  • Несовершеннолетние лица до 15-летнего возраста, наркозависимые до 16-летнего возраста.
  • Несовершеннолетние лица до 18-летнего возраста, которые нуждаются в пересадке тканей и человеческих органов.
  • Недееспособные граждане РФ, не способные самостоятельно выражать свою волю.
  • Несовершеннолетние подростки, страдающие наркозависимостью, в момент прохождения освидетельствования или оказания необходимой наркологической помощи.

Защита здоровья пациентов

В медицинской практике встречались случаи, когда законные опекуны, подписывая отказ от медицинского вмешательства, подвергали жизнь пациента рискам, которые угрожали жизни, приводили к гибели. Чтобы избежать подобных ситуаций, в Федеральном законе об охране здоровья граждан четко прописаны критерии, которые дают разрешение на подписание законными представителями отказа от вмешательства медиками.

Если возникает необходимость в подписании отказа от вмешательства, которое, возможно, спасет жизнь пациента, законные представители недееспособного пациента обязаны известить об этом органы опеки. Как только отказ будет оформлен и подписан, сразу же на следующий день информация должна дойти до соответствующих инстанций.

Несмотря на принятое решение законных опекунов, лечащий доктор, дабы спасти жизнь пациента, имеет в некоторых исключительных случаях право обратиться в суд, оспорить отказ.

От чего можно отказаться

Перед проведением какого-либо медицинского вмешательства доктор обязан получить от пациента информированное добровольное согласие на любые манипуляции. Подписывается этот документ сразу при первом обращении в медицинское учреждение. Несмотря на это, на любом из этапов лечения больной имеет право написать отказ от медицинского вмешательства. Пункты 9 и 10 министерского Приказа № 1177н (о подписании информированного согласия) уточняют, что отказ может быть оформлен в двух формах:

  • Пациент полностью отказывается от любых медицинских услуг.
  • Пациент частично отказывается от какой-либо конкретной услуги медиков.

Не следует забывать, что положения эти распространяются не только на бесплатные лечебные учреждения, где соблюдаются все условия Программы государственных гарантий, но также на все медицинские заведения, которые осуществляют лечебную легальную практику.

Отказ от медицинского вмешательства: образец

Каждый гражданин (пациент лечебного учреждения) имеет право на самостоятельное принятие решения о полном либо частичном отказе от вмешательства медиков в свое здоровье.

Вы имеете право написать отказ от операции, от переливания крови. Выбирая полный отказ от вмешательства, гражданин фактически прекращает любые виды сотрудничества с данным медицинским учреждением. С этого мгновения медицинские сотрудники снимают с себя ответственность за здоровье и даже жизнь пациента.

Перед тем как пациент подпишет отказ, лечащий врач должен подробно информировать его обо всех возможных результатах и последствиях принятого решения. На специальном бланке в доступной для обыденного понимания форме излагаются все осложнения, вероятность смерти, другие варианты исхода отказа.

Для оформления отказа Министерством был разработан специальный бланк, где подробно расписаны все важные положения (образец смотрите на фото).

Подписывая данный документ, пациенты или их законные представители должны четко осознавать вероятные последствия, осложнения и возможный летальный исход.

Оформление отказа

Оформление отказа от медицинского вмешательства осуществляется путем составления документа, бланк которого обязаны предоставить работники поликлиники, медицинского учреждения. Оформленный в письменном виде отказ приобщается в медицинскую документацию больного.

Право на данный отказ подтверждает статья 33-я Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан».

Подробные Положения о даче Информированного добровольного согласия, а также на отказ от вмешательства прописаны в приказе № 1177н Минздрава РФ.

Установленные правила, а также образцы бланков распространяются именно на те медицинские учреждения, которые поддерживают Программу государственных гарантий. Платные организации не являются участниками этой программы, они имеют право использовать собственные разработанные бланки. Однако учитывать положения Закона № 323 они просто обязаны. Любая практикующая медицинская организация должна соблюдать ст. 33 «Отказ от медицинского вмешательства» и заполнять всю необходимую документацию.

Невозможность отказа

Хорошее здоровье — главнейший показатель комфортной жизни любого человека. Именно поэтому относиться к нему нужно с особой ответственностью. К сожалению, часто приходится прибегать к медицинскому вмешательству. Лучший вариант, когда пациент может самостоятельно выбрать клинику, доктора, которому полностью доверяет свое здоровье и даже жизнь. Но бывают случаи, когда пациенты не способны принимать самостоятельных добровольных решений.

Закон № 323 подробно излагает ситуации, когда отказ от вмешательства медиков просто недопустим, рассматриваются варианты и положения, когда медицинские услуги должны и могут оказываться без подписания согласия.

Вмешательство без согласия пациента

В статье 34 прописываются положения, когда медицинское вмешательство оказывается без согласия пациента. Госпитализация, изоляция, наблюдение или медицинское освидетельствование допускается по отношению к тем, кто страдает заболеваниями, опасными для окружающих, психическими расстройствами, совершившими опасные для общества деяния.

Также не требуется согласие пациента в таких случаях:

  • Когда жизнь пациента под угрозой, он находится в экстренно-тяжелом состоянии и не может выражать свои желания, необходима экстренная помощь.
  • Требуется экстренная помощь, а законных представителей нет рядом.
  • При наличии заболеваний, которые подвергают здоровье и жизнь окружающих опасности. Сюда относятся различные вирусные лихорадки, ВИЧ, гепатиты В, С, дифтерия, лепра, педикулез, малярия, половые инфекции, мелиоидоз и сап, туберкулез, сибирская язва, чума, холера.
  • Серьезные тяжелые психические расстройства.
  • При судебно-медицинских экспертизах, а также судебно-психиатрических.
  • При совершении лицом преступления.

Решение о любом медицинском вмешательстве без открытого согласия пациента принимает лечащий доктор либо консилиум докторов. На это дает право законодательство РФ. Если невозможно провести консилиум, а лечащий доктор не желает брать на себя ответственность, решение о необходимости вмешательства может принять суд.

Платные услуги, оказываемые медучреждениями

В 2012 году были узаконены платные услуги, предоставляемые медиками. Именно поэтому современные клиники предлагают пациентам целый спектр услуг за плату. Пациент, заключивший договор на оказание платных медицинских услуг, на основании закона в любой момент имеет право его расторгнуть. Но в этом случае пациент должен оплатить расходы, которые понесла медицинская организация на момент исполнения условий договора.

Если пациент полностью удовлетворен оказываемыми услугами, договор остается в силе, то после полного лечения медицинская организация выдает на руки все документы: копию Договора, заключения врачей, выписки об оказываемых услугах.

В любой платной клинике доктор обязан информировать пациентов о том, что по действующей Программе государственных гарантий услуги могут быть предоставлены в поликлинике бесплатно. Больные должны знать об альтернативном лечении.

Право пациентов на информацию о состоянии собственного здоровья — статья 31

Закон об охране здоровья граждан дает право каждому пациенту получать полную информацию о состоянии собственного здоровья. Это прописано в статье 31 Закона. Под информацией подразумеваются сведения о наличии заболевания, о результатах обследования, диагнозе, прогнозе, рисках, связанных с лечением, всевозможных вариантах вмешательства, последствиях, а также результатах лечения.

Информацию может получить сам пациент. Если больному не исполнилось 15 лет или гражданин недееспособен, то информацию имеют право забрать законные представители от лечащего врача, заведующего отделением, других специалистов, участвующих в обследовании.

Каждый пациент, ознакомившись с документами, где отражается состояние его здоровья, может получить по ним консультацию у других специалистов. По требованию гражданин может получить копии всех своих медицинских документов.

Вся информация по состоянию здоровья фиксируется в медицинской документации, является врачебной тайной и не может предоставляться третьим лицам без внушительных оснований, которые прописаны в статье 61.

Согласие на вмешательство — статья 32

Закон об охране здоровья граждан в статье 32 повествует о необходимости взятия с пациента перед любым медицинским вмешательством информированного добровольного согласия.

В случаях если больной находится в состоянии, когда невозможно выразить собственную волю, а вмешательство крайне необходимо, вопрос решается на консилиуме или непосредственно лечащим врачом, после чего уведомляются должностные лица медицинского учреждения.

За несовершеннолетних лиц до 15 лет, а также недееспособных граждан информированное согласие подписывают их законные представители. При их отсутствии решение также принимается консилиумом либо лечащим врачом.

Важно учитывать

Рассмотрев основные законодательные акты об отказе на медицинское вмешательство, можно сделать главные выводы, что пациент имеет право на:

  • Получение медицинской помощи, которая будет ему оказана в любом экстренном случае.
  • Самостоятельный выбор лечебного медицинского учреждения, а также на отказ в силу любых обстоятельств от медицинского вмешательства.
  • На получение бесплатных медицинских услуг в рамках программы Госгарантий и на альтернативные платные услуги.

Российские граждане, независимо от местонахождения, имеют право получить медицинскую помощь на всей территории РФ по полису ОМС.

Закон и здравый смысл

— Алексей, так все-таки: может врач отказаться от пациента или нет?

— Может. Другое дело, что тут много нюансов, в которых далеко не каждый способен разобраться. Хотя законодательством РФ и правоприменительной практикой этот вопрос уже давно разрешен. В соответствии с 7 статьей Конституции Российская Федерация — социальное государство, охраняющее здоровье людей. Статья 41 Конституции РФ указывает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Очень важно, что в нашей стране с точки зрения закона здоровье человека признается высшим неотчуждаемым благом, без которого утрачивают значение многие другие блага и ценности. Такое понимание здоровья является официальной позицией высшей судебной инстанции – Конституционного суда РФ. Который указывает, что, провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязано осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в том числе посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медико-социальной помощи.

Эта позиция нашли отражение в ставшем уже хрестоматийным определении Конституционного суда от 6 июня 2002 года №115-0 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Е.З.». Женщина жаловалась, что ей необоснованно было отказано медицинской организацией в продолжении лечения и требовала возмещения причиненных убытков. В определении по жалобе Мартыновой КС указал на недопустимость отказа в медицинской помощи и возможность компенсации убытков. При этом важно, что при полном возмещении убытков учитываются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права. В указанном определении Конституционный суд разъясняет, что отказ в медицинской помощи не согласуется также с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов.

— То есть получается, что «государственный» врач не имеет права отказаться от пациента?

— Спустя почти 9 лет после появления данного определения КС был принят Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Согласно п. 7 ст. 4 этого закона одним из основных принципов охраны здоровья является «недопустимость отказа в оказании медицинской помощи». Недопустимости отказа в оказании помощи посвящена статья 11, в соответствии с которой:

  1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
  2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
  3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ».

Таким образом, медицинская организация, которая участвует в системе ОМС, не имеет права отказать пациенту в медицинской помощи. И это так называемое императивное (не подлежащее изменению) требование закона. Причина данного обязательного требования заключается в том, что программа госгарантий является механизмом реализации заложенной в Конституции РФ гарантии охраны здоровья и бесплатной медицинской помощи. Допущение возможности отказа пациенту в оказании медицинской помощи по программе государственных гарантий противоречило бы конституционным правам граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь.

Все под судом

— У частников в этом смысле свободы больше?

— Медицинские организации, которые предоставляют платные медицинские услуги, также не могут отказать в помощи пациенту, поскольку они заключают публичный договор (п. п. 1, 3 ст. 426 ГК РФ). И эта позиция также нашла отражение в вышеупомянутом определении КС по жалобе Мартыновой Е.З. Как указал Конституционный суд, возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в РФ свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ст. 8, ч. 1; ст. 34, ч. 1, Конституции РФ) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров. К таким договорам, как следует из п. 2 ст. 779 ГК РФ, применяются правила главы 39 «Возмездное оказание услуг» Гражданского кодекса РФ. В свою очередь деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем. Договор о предоставлении платных медицинских услуг (медицинского обслуживания) согласно п. 1 ст. 426 ГК РФ признается публичным, то есть соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. При этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами. Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается, и при уклонении от заключения публичного договора другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения (п. 3 ст. 426 и п. 4 ст. 445 ГК РФ). Обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги), поскольку в противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишалось бы какого бы то ни было смысла и правового значения.

Очень важный тезис Конституционного суда в определении от 6 июня 2002 года — указание на то, что такое ограничение свободы договора для одной стороны — исполнителя (в данном случае — медучреждения, оказывающего платную медицинскую помощь), учитывающее существенное фактическое неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг и особый характер предмета договора (в том числе уникальность многих видов медицинских услуг, зависимость их качества от квалификации врача), направлено на защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации им права на медицинскую помощь. КС также указал, что рассматривая дела, суды должны исходить из того, что законными причинами прекращения договора платных медицинских услуг не могут признаваться такие, которые обусловлены исключительно волей лица, оказывающего данные услуги.

Правило трех

— Где тогда право врача на отказ от лечения и как оно соотносится с конституционными правами и принципами охраны здоровья?

— Ч. 3 ст. 70 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» указывает, что лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Таким образом, правовая возможность отказаться от лечения и наблюдения за пациентом есть. Но, как мы с вами выяснили, она не должна противоречить конституционным правам и общим принципам.

В правовой взаимосвязи с конституционными нормами о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь, общим принципом недопустимости отказа в медицинской помощи реализация права врача на отказ от лечения имеет важные условия: «В случае отказа лечащего врача от наблюдения и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача». Таким образом, лечащий врач имеет право отказаться от пациента, но при трех условиях: 1) отказ должен быть согласован с должностным лицом медицинской организации; 2) отказ не должен создавать угрозу жизни пациента и здоровью окружающих; 3) медицинская организация должна немедленно организовать замену лечащего врача.

Облико морале

— Выходит, что врач «как бы» отказывается от пациента, но на практике отказ «не настоящий». Все равно пациент в приоритете…

— Конечно, не всем медицинским работникам это может понравиться. Особенно в системе частного здравоохранения. Но надо напомнить, что каждый медицинский работник дает клятву врача в соответствии со ст. 71 закона №323-ФЗ. Кроме того, первым национальным съездом врачей РФ 5 октября 2012 года был принят Кодекс профессиональной этики врача. Данный документ не содержит указания на безусловную возможность отказа врача от пациента. Наоборот, в нем прописаны обязательства врача добросовестно исполнять профессиональный долг.

Ранее в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года лечащий врач мог отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения больным предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ (ст. 58 и 59). Однако, как понятно из изложенного выше, данная норма не в полной мере соответствовала конституционным основам и общим принципам охраны здоровья. Сейчас отказаться от ведения пациента можно только строго в соответствии с ч. 3 ст. 70 закона №323-ФЗ, соблюдая условия для отказа, указанные выше. Пренебрежение данными положениями приводит к гражданским искам и административным штрафам. Например, за отказ в оказании медицинской помощи Роспотребнадзор привлекает медорганизации к ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП.

Всем, кто работал с пациентами, известно, что лечить человека, который не доверяет врачу, очень сложно. Порой просто невозможно. Поэтому при таких обстоятельствах целесообразно — в своих же собственных интересах — произвести замену. Найти врача, который сумеет выстроить коммуникацию с пациентом. Недавно министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, комментируя обсуждавшуюся возможность вывода из системы ОМС безработных граждан, указала, что это противоречит конституционным нормам об охране здоровья. Это очень позитивное утверждение не только по сути, оно наглядно демонстрирует, что принимающиеся решения в системе здравоохранения должны соотноситься с конституционными основами и общими принципами законодательства. В том числе и в отношении отказа врача от оказания медицинской помощи пациенту.