Образец заполнения формы 22 ПФР

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец её заполнения

Приложение N 2
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 22 декабря 2015 г. N 511п
Форма 22-ПФР

Руководителю ________________________________________________ _____________________________________________________________ (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.) Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов Плательщик страховых взносов _________________________________________________________________, (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов ____________________________________________, ИНН ____________________________________________, КПП ____________________________________________, адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица ____________________________________________, в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (далее — Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести: /—\ | | — зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов | (нужное \—/ | отметить /—\ | знаком «V») | | — межрегиональный зачет сумм страховых взносов, пеней и штрафов | \—/ | в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

В Пенсионный фонд Российской Федерации

В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

всего

в том числе

на страховую пенсию

на накопительную пенсию

по дополнительным тарифам

ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков

на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

Страховые взносы

X

X

Пени

X

X

Штрафы

в счет уплаты:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

В Пенсионный фонд Российской Федерации

В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

всего

в том числе

на страховую пенсию

на накопительную пенсию

по дополнительным тарифам

ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков

на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

Страховые взносы

X

X

Пени

X

X

Штрафы

Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения ПФР), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете __________________________________________ ИНН администратора доходов бюджета __________________________________________ КПП администратора доходов бюджета __________________________________________ Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту __________________________________________ регистрации плательщика страховых взносов __________________________________________ ИНН органа Федерального казначейства __________________________________________ КПП органа Федерального казначейства __________________________________________ Наименование банка __________________________________________ БИК __________________________________________ Расчетный счет __________________________________________ Код бюджетной классификации __________________________________________ Код ОКТМО __________________________________________ ______________________________________ ___________ ______________________ _______________________ (должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон) (обособленного подразделения)) Главный бухгалтер ______________ _____________________________ ________________________ (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон) от __________________ (дата) Место печати плательщика страховых взносов Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов ______________ _____________________________ ______________ (подпись) (Ф.И.О.) (дата) Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________