Модернизация здравоохранения 2014

В декабре 2013 Комиссия по инвестированию в систему здравоохранения, представляющая собой международную группу 25 экономистов и экспертов в области глобальной системы здравоохранения, выпустила доклад под названием «Глобальная система здравоохранения 2035: к единству через поколение». Авторы доклада изложили довольно масштабный, но всё же осуществимый план, в центре которого находятся наименее защищённые слои населения. В соответствии с этим планом, к 2035 году глобальная система здравоохранения должна быть преобразована в целях сокращения количества предотвратимых смертей, в том числе от инфекций, а также в области репродуктивного здоровья, где требуется вмешательство как в отношении матерей, так и их детей. Доклад также призывает к борьбе с глобальным ростом числа неинфекционных заболеваний и к обеспечению всеобщего доступа к медицинским услугам.

Комиссия предупредила, что в план должна быть включена подготовка к возможным пандемиям. «Мы обеспокоены тем», говорится в докладе, что «вскоре в мире может разразиться смертоносная пандемия, подобная пандемии гриппа 1918 года, которая окажет несравненно более тяжёлые последствия на бедные слои населения».1 Предупреждение комиссии оказалось верным. Сегодня практически не осталось ни одной страны, которую не затронула бы пандемия коронавируса COVID-19. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на 4 мая 2020 всего в мире было зарегистрировано 3,4 миллиона случаев, более 239,740 из них с летальным исходом.

Эпидемия вируса Эбола 2014-2016 годов обнаружила давно назревшие проблемы

Спустя 13 дней после публикации доклада «Глобальная система здравоохранения 2035» в Гвинее был зарегистрирован первый случай эпидемии вируса Эбола 2014-2016 годов в Западной Африке. У полуторагодовалого ребёнка наблюдались высокая температура и рвота, смерть наступила через два дня. В разгар эпидемии стало ясно, что международная «система» здравоохранения была неподготовлена к вспышке тяжелейшего заболевания, и что её нужно срочно реформировать.

Возможности региональных, национальных и глобальных систем здравоохранения оказались ограниченными.2 Несмотря на то, что эпидемия вируса Эбола стимулировала ряд реформ, в том числе создание Коалиции по инновациям в области обеспечения готовности к эпидемиям, которая спонсирует исследования по созданию вакцин, эти меры оказалось недостаточными, чтобы предотвратить разрушительные последствия, вызванные COVID-19.

Сегодня многие страны всё ещё находятся в критической ситуации, стараясь взять под контроль вспышки коронавируса посредством социального дистанцирования, выявления и изоляции заражённых COVID-19 людей, а также оказания помощи госпитализированным пациентам. Но по мере того как ситуация будет нормализоваться, им будет необходимо укреплять и реорганизовывать системы общественного здравоохранения, чтобы предотвратить новую волну коронавируса COVID-19 и быть лучше подготовленным к пандемиям в будущем.

Модернизация систем общественного здравоохранения и приведение их в соответствующую готовность должна будет проводится на нескольких уровнях.

Укрепление национальных систем здравоохранения

Несмотря на то что в борьбе со вспышками заболеваний национальные системы здравоохранения представляют первый уровень защиты, принимая на себя наибольший удар, их финансирование часто недостаточно, что приводит к нехватке медицинского персонала, несовершенной инфраструктуре, устаревшим информационным системам, и сбоям в поставках оборудования и медикаментов. Многие страны, которые смогли успешно сдержать распространение коронавируса COVID-19, включая Южную Корею,3 ещё ранее значительно увеличили вложения в системы защиты от пандемий, устранив подобного рода недостатки, выявленные в результате вспышек тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС) 2003 года, известного также как атипичная пневмония, или ближневосточного респираторного синдрома (БВРС) 2015 года.

Чтобы быть готовыми к сдерживанию пандемий и принятию ответных мер в борьбе со вспышками инфекционных заболеваний, все национальные системы здравоохранения должны усовершенствовать ряд основных ресурсов, включающих создание механизмов комплексного санитарно-эпидемиологического надзора для эффективного и безотлагательного выявления заболеваний у людей и животных, а также подготовку медицинского персонала, ответственного за снижение риска в чрезвычайных ситуациях. Несмотря на то что грамотно налаженное оказание первичной медико-санитарной помощи, включающей отслеживание контактов заражённых пациентов, осуществление необходимого наблюдения за течением заболевания и сбор важнейшей информации и данных о нём, равно как и обеспечение медицинских работников необходимыми средствами защиты и оборудованием, имеют первостепенное значение, эти аспекты деятельности национальных систем здравоохранения часто игнорируются. Кроме того, следует учесть важную роль, которую играют в сдерживании вспышек заболеваний действующие на уровне сообществ субнациональные системы здравоохранения, которые также способствуют тесному сотрудничеству и обмену информацией между национальными и местными органами власти.

Модернизация национальных систем здравоохранения в соответствии с этим сценарием будет содействовать повышению их устойчивости,4 то есть бесперебойной работе во время кризиса. Устойчивые системы способны справиться с резким ростом количества пациентов и увеличением спроса на оказание медицинских услуг во время пандемий, задействовав, например, в случае необходимости дополнительный контингент медицинских работников. Повышение устойчивости требует заблаговременного выявления и устранения наиболее уязвимых мест в системах здравоохранения.

Сотрудничеств регионов с международными организациями в области здравоохранения

Помимо укрепления систем здравоохранения отдельных государств, необходимо активизировать межрегиональное сотрудничество. Африканские центры по контролю и профилактике заболеваний, созданные для «усовершенствования эпиднадзора, обеспечения готовности к чрезвычайным ситуациям и мер реагирования, а также для предотвращения инфекционных заболеваний», свидетельствуют о неоспоримой важности подобного рода межрегионального сотрудничества перед лицом кризисов, подобных разразившейся пандемии коронавируса.

На наднациональном уровне вспышка эпидемии вируса Эбола в 2014-2016 годах обнаружила слабые места в процессе реагирования, который, в соответствии с планами Комиссии по инвестированию в систему здравоохранения, должен включать в себя «глобальные функции», то есть меры, предпринимаемые международным сообществом для решения транснациональных проблем, угрожающих общественному здоровью, и инициативы, направленные на улучшение ситуации в области здравоохранения во всём мире. Когда началась эпидемия вируса Эбола, в мире не существовало ни вакцины от неё, ни методов лечения, ни тестов для быстрого и эффективного диагностирования заболевания из-за недостаточного финансирования исследований и производства медицинских препаратов. Глобальная система санитарно-эпидемиологическом надзора и реагирования не отвечала международным требованиям. Группа независимых экспертов, которой Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) поручил проанализировать и оценить ответные действия его ведомства в борьбе с заболеванием, постановила,5 что ВОЗ не смогла в полной степени обеспечить адекватных мер реагирования перед лицом угрозы общественному здоровью, отчасти из-за длительного отсутствия финансирования, необходимого для выполнения её прямых обязанностей.

Настоящая пандемия коронавируса COVID-19 лишний раз продемонстрировала, что для поддержания описанных выше «глобальных функций» следует обеспечить их адекватное финансирование. Предназначенные для обеспечения готовности и оказания ответных мер средства, как правило, увеличиваются во время вспышек пандемий, но после того, как пандемии проходят, выплаты возвращаются к изначальным суммам. Подобные колебания известны как «циклы паники и пренебрежения».6 Модернизация глобальных систем здравоохранения, подразумевающая их готовность к пандемиям, потребует увеличения инвестиций (i) в научные исследования, целью которых является изготовление медикаментов, вакцин, а также препаратов для тестирования, что поможет сдерживать новые эпидемии; (ii) для закупок оборудования, включая средства индивидуальной защиты медицинских работников; (iii) для наращивание глобального потенциала, способствующего скорейшему производству вакцин; (iv) для финансирование ВОЗ, чтобы она могла исполнять свои основные обязанности.

Во что обойдётся модернизация

Описанная выше модернизация, безусловно, потребует новых инвестиций как на местном, национальном, так и на международном уровнях, которые превысят текущие расходы:

· По оценкам Комиссии по глобальному структурированию рисков общественному здоровью, для приведения национальной системы здравоохранения к состоянию готовности, в особенности для сдерживания пандемий, понадобится 3,4 миллиарда долларов США в год. Эта сумма не включает затраты на усовершенствование системы первичной медицинской помощи в более широком смысле.

· По оценкам Совета по мониторингу уровня готовности мировых систем здравоохранения,7 для усовершенствования механизмов регионального санитарно-эпидемиологического надзора ежегодно потребуется 0,25 миллиардов долларов США.

· И наконец, Комиссия по инвестированию в систему здравоохранения подсчитала,8 что на поддержание ряда критически важных «глобальных функций», включая проведение исследований по изучению малоизвестных или новых инфекций, а также обеспечение финансирования основных сфер деятельности ВОЗ, ежегодно потребуется семь миллиардов долларов США в год.

И всё же сумма в 11 миллиардов долларов США в год ничтожна мала по сравнению с катастрофическими последствиямипандемии коронавируса COVID-19, отразившимися на здоровье людей, на жизни обществ и на мировой экономике, которая понесла убытки в размере триллиона долларов США только в 2020 году.9 Так что отдача с 11-ти миллиардов долларов США в год, потраченных на укрепление систем здравоохранения, может оказаться наиболее значительной за всю историю мирового развития.

Примечания

8. Gavin Yamey , «Financing global common goods for health», p. 339.

МОДЕРНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ -РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

MODERNIZATION OF RUSSIAN HEALT PROTECTION SYSTEM SOLVES THE PROBLEM OF RENDERING QUALITY MEDICAL AID TO POPULATION

В. А. Алексеев, доктор медицинских наук, профессор РМПАО К. Н. Борисов, кандидат медицинских наук

В течение двух последних десятилетий в России имеет место непрерывное повышение смертности и уменьшение рождаемости. Немалую роль в этом играет система здравоохранения. В стране расширяется практика предоставления платной медицинской помощи в размерах, недоступных для подавляющего большинства населения. Пример подает Управление делами Президента, консультация кардиолога в клинике которого в 40 раз превышает расценки, действующие в системе обязательного медицинского страхования. 84% граждан страны этот подход не одобряют и считают его социально несправедливым. В 2011 году начат важный социальный проект — модернизация здравоохранения. Предусматривается оснащение медицинских учреждений современным оборудованием, внедрение передовых информационных систем и современных стандартов оказания медицинской помощи, основанных на принятой в развитых странах системе CRM, повышение зарплаты медицинских работников. Last two dozen years, permanent growth of death rate and decrease birth rate take place in Russia. To great extent, this is owing to inadequate health protection system. The practice of personal payments for medical services in amounts unattainable for overwhelming majority of the population grows. RF President’s Administration sets an example: cardiologist’s advice in their clinics costs 40 times more that according to obligatory medical insurance rates. 84% of the country citizens do not approve this approach and consider it socially unjust. An important national project aimed at modernization of the health protection system started in 2011. Non-private medical establishments are to be equipped with up-to-date equipment, modern information systems and medical service standards based on CRM system adopted in developed countries; salaries of health personnel are to be increased.

Сравнительная оценка показателей, характеризующих состояние здоровья населения России, в динамике за годы, проведенные в реформах, и тех же данных в развитых странах Европы заставляет сделать нерадостные выводы, достаточно хорошо известные всему миру. Большая часть экономически развитых стран Европы сегодня фактически живёт при социализме, т.е. с очень сильным креном своей политики в сторону развития социальной сферы. В этих странах — достойный уровень жизни, доступное и оплачиваемое за счёт средств налогообложения здравоохранение, доступное

образование, тщательно охраняемая и развивающаяся неповторимая национальная культура и многое другое, что было у нас, и что постепенно, но планомерно уничтожается. Однако и в странах западной Европы, и в США в настоящее время граждане протестуют против алчного капитализма, сокращения средств на социальную сферу, включая здравоохранение.

Мир един, законы развития общества идентичны в разных странах. Франция стала успешно решать проблемы здравоохранения со второй половины 20

МОДЕРНИЗАЦИЯ

МИР

столетия, когда с 1958 г. утвердилась Пятая Французская республика. Россия после социализма вторично избрала капиталистический путь развития и «это навсегда», как настойчиво утверждали и утверждают политики, решающие судьбу страны. Неужели нам потребуется возвращение к социалистическому пути развития для обеспечения населения бесплатной и качественной медицинской помощью?

В большинстве стран Европы в течение всего того периода времени, пока Россия совершает крутой поворот к «новой — старой» жизни, наступило очевидное улучшение здоровья населения и снижение смертности. В России столь же заметными темпами происходит ухудшение этих показателей. Возникающие в последнее время колебания демографических показателей вовсе не свидетельствуют о смене тенденций и носят преходящий, временный характер.

В международной прессе общепринят термин «русский крест», когда речь заходит об отрицательном приросте российского населения, проявляющегося ростом смертности и падением рождаемости. Этот крест возник после того как кривые, отражающие данные демографические явления, вместо того, чтобы расходиться, перекрестились.

В целом, ситуация, складывающаяся со здоровьем в стране, при сопоставлении с теми же характеристиками развитых стран Европы, напоминает картину, опять наводящую на мысль о кресте. Анализируя удручающую статистику здоровья населения нашего государства, можно перечислять бесчисленное множество обстоятельств, способствующих такому развитию событий. Немалая вина в этом лежит на отечественном здравоохранении, хотя почему-то считается, что его вклад здесь незначителен.

Вряд ли можно отрицать тот очевидный факт, что получить своевременную и квалифицированную медицинскую помощь для большинства малоимущего населения становится практически невозможной. А может ли быть иначе, если объём государственного финансирования здравоохранения составляет 4,0% ВВП без перспективы достигнуть хотя бы самого низкого уровня, считающегося приемлемым по данным ВОЗ. Может ли быть по-другому в условиях, когда, с одной стороны, моральное состояние отечественных медицинских кадров подорвано недостойной оплатой труда, а с другой — в сознание граждан настойчиво вбивается мысль о том, что государство «не в состоянии» обеспечить им бесплатную медицинскую помощь в требуемом объёме, и что они должны участвовать в расходах на своё здоровье личными доходами. В результате, вклад отечественного здравоохранения в показатель устранимой смерти, то есть смерти от вполне излечимых заболеваний, за годы реформ возрос почти в три раза, по сравнению с развитыми странами Европы.

Уровень поддержки национального здравоохранения, который позволяет себе государство, сопоставим только с уровнем развивающихся и действительно очень бедных стран Латинской Америки. Однако правительства этих стран гарантируют гражданам самый примитивный уровень первичной медицинской помощи, и никак не больше. В России при таком же финансировании законодательно предписывается обеспечить гражданам доступную помощь на самом современном уровне. В условиях быстро прорастающих в стране капиталистических отношений это возможно только в том случае, если у пациента много свободных денег для оплаты медицинских услуг или имеются хорошие знакомые или родственники в лечебных учреждениях.

В поисках квалифицированной помощи пациенты вынуждены обращаться в коммерческие медицинские учреждения, где не просто требуют высокой оплаты своих услуг, а, как говорится, стараются «содрать три шкуры». Как можно иначе квалифицировать тот факт, что консультация кардиолога в клинике при управлении делами Президента стоит 4500 руб., что если учесть, что приём кардиолога в городской муниципальной поликлинике по расценкам, действующим в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), стоит в среднем 225 руб., в 20 раз больше (!!). Кто же это может себе позволить? Наверное, не те граждане, о которых проявляет заботу Правительство, инициируя национальную программу «Здоровье». Особенно неприглядна такая картина ещё и потому, что это происходит в стенах под вывеской администрации Президента. Неудивительно, что то же самое происходит и во множестве других коммерческих медицинских учреждений, практикующих свои «предприимчивые» действия под самыми разнообразными вывесками. Суть же дела от этого не меняется, ибо в итоге оказанной дорогостоящей консультации ничего нового, кроме того, что вам станет известно и после бесплатного посещения кардиолога в муниципальной поликлинике, вы не узнаете. Вам назначат сделать ЭКГ, фонокардиогра-фию, клинический анализ крови и ещё много чего, что вам обойдётся, как минимум, ещё несколько раз по столько же, сколько вы уже уплатили за «милое» общение с консультантом. При этом никаких гарантий, что будет оказана действительно квалифицированная помощь, не имеется. Более того, в литературе появились свидетельства тому, что, как раз наоборот, при этом можно получить малоквалифицированную помощь, так как в частных лечебницах их владельцы, зачастую, предоставляют возможность хорошо зарабатывать своим знакомым и родственникам, которые далеко не всегда являются умелыми и умудрёнными специалистами.

За короткий срок (какие-то 15 лет) нравственные устои российских медиков оказались утраченными, долг в их сознании заменили соображения ма-

В. А. Алексеев, К. Н. Борисов

Модернизация системы здравоохранения России — решение проблемы обеспечения качественной..

териальной выгоды и стяжательства. В комбинации с дефектным государственным финансированием всё это порождает кризис отечественного здравоохранения, который очевиден для всякого, кто ещё способен объективно оценивать происходящее. К сожалению, таких людей становится всё меньше, ибо с детского возраста воспитывается ненависть ко всему социалистическому, ведётся активная пропаганда, оправдывающая и приукрашивающая капиталистические ценности. Ведётся самая настоящая война идеологий, холодная гражданская война, в которой побеждает сытое, агрессивное меньшинство, навязывающее своё мировоззрение. Что-то изменить в тех отношениях, которые насаждаются и процветают в российском обществе, практически невозможно, особенно если принять во внимание «синдром хронической усталости», поразивший большинство граждан страны, основным симптомом которого является состояние души, обозначаемое неблагозвучным термином «пофигизм». Приходится следовать совету мудреца: «Если ты не можешь изменить обстоятельства, измени своё отношение к ним». Иными словами, приходится изыскивать возможности существования, а вернее, выживания в новых социально-экономических условиях.

Поскольку государственные гарантии бесплатной медицинской помощи, по большей части, носят декларативный характер, признание платных медицинских услуг в отечественном здравоохранении оказывается неизбежным. Эта политика медленно, но настойчиво внедряется в сознание людей и в повседневную практику медицинского обслуживания. Целым рядом проведенных в последние годы исследований обнаружено, что совокупные затраты населения на медицинскую помощь составляют 40-45 % личных расходов. Более 50% пациентов оплачивают лечение в стационаре, 30% — амбу-латорно-поликлиническую помощь, 65% платят за стоматологическое обслуживание. В значительной части случаев оплата услуг делается непосредственно медицинскому работнику. Нарастание платности медицинской помощи в стране происходит хаотично и в неконтролируемой форме. При этом государство вовсе не пытается смягчить негативные последствия данного явления для населения и для самих медицинских работников, которые всё более погрязают в болоте стяжательства на несчастье людей. Самые удручающие изменения наступают в профессиональном сознании медицинских работников. Налицо критическое падение чувства сострадания и милосердия и откровенное оправдание безнравственного поведения в практике взаимоотношений с пациентами.

В сфере платных медицинских услуг сегодня сосредоточены немалые средства, выходящие за рамки статистической отчётности и государственного кон-

троля. Многие администраторы учреждений здравоохранения прекрасно информированы о том, что происходит в их учреждениях, но делают вид, что ничего не знают. Воистину, все мы погрязли в коррупции. Наряду с пламенными призывами к борьбе с ней, сегодня приходится выслушивать мнение, что коррупция в государстве, которое не ценит своих людей и не обеспечивает им достойное существование, есть нормальный механизм их выживания и бороться с ней бессмысленно. Исходя из того, что все попытки применения каких-то общественных мер против этого явления до сих пор не дали ни одного положительного примера, возникает крамольная мысль, что в подобном утверждении есть доля здравого смысла.

Однако, как нам кажется, разумные по величине и организации платные медицинские услуги в поликлинике могли бы явиться определенным реальным выходом из сложившегося положения с наименьшими потерями для населения. Если сопоставить стоимость медицинских услуг, оказываемых в системе ОМС, платных медицинских услуг, предоставляемых врачами поликлиники в свободное от официального приёма время, и тех же услуг в коммерческом учреждении, то они примерно соотносятся как 1:6:20. Конечно, те расценки, которые предлагаются ОМС, никак не отражают условий жизни в новом капиталистическом обществе. Стоимость услуг в коммерческих учреждениях рассчитана только на богатую элиту. Но почти 80% населения не входит в их число. Таким образом, если уж население вынуждено частично оплачивать медицинские услуги, то пусть это будут только те услуги, которые предоставляет городская муниципальная поликлиника. При этом гарантий, что это действительно будет адекватная помощь, гораздо больше — ведь врачи-то будут свои, хорошо известные пациентам.

Конечно, надо тщательно продумать организацию этого вида помощи. Лучше всего развести потоки пациентов, получающих бесплатную помощь, от тех, кто оплачивает её. Необходимо полностью исключить прямые подачки пациентов врачам и жестко наказывать тех, кто будет нарушать это распоряжение руководителя поликлиники, вплоть до увольнения за нарушение трудовой дисциплины. Об этом должен быть хорошо осведомлён весь персонал учреждения. Он также должен быть хорошо информирован о том, что собранные деньги принадлежат всему коллективу, и каждый, кто попытается их изъять, по сути дела, залезает в карманы своих коллег. Все средства, собранные за эти услуги, должны поступать на счёт поликлиники и распределяться между врачами в зависимости от трудового вклада, качества труда и уровня профессиональной квалификации.

Всё это можно сделать, если будет преодолено до последнего времени проявляющееся удивитель-

Научно-практический журнал

октябрь-декабрь 2011

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

МИР

ное упрямство местного руководства здравоохранения — всемерно препятствовать развитию платных услуг в поликлиниках. Скорее всего, причиной этого является личная заинтересованность в том, чтобы население пользовалось услугами коммерческой сети. Не станем далее развивать эту тему, чтобы не уйти в рассмотрение скрытых мотивов, формирующих поведение граждан нашего нового общества — они достаточно очевидны.

В условиях активно пропагандируемых и настойчиво внедряемых рыночных отношений в системе предоставления медицинских услуг, вопрос о возможности их частичной, а со временем, и полной оплаты самим населением, постепенно начинает восприниматься в качестве основы для построения партнёрских отношений между пациентами и медицинскими работниками. Разумеется, что это как-то противоречит Конституции РФ, но разве подобное несоответствие ей единственное в жизнедеятельности нашего общества? Можно обнаружить подобного рода нестыковки и в других областях повседневной житейской практики, которая постоянно вносит свои поправки в сложившиеся у населения стандарты поведения. Граждане, воспитанные советской властью, не привыкли официально платить за то, что всегда было для них бесплатным. Разумеется, что в стране, где государство принимает на себя ответственность и заботу о здоровье людей, это было бы естественно и встречено одобрительно большинством населения. Но это не является принципом капиталистических отношений, во всяком случае, таких, которые сегодня выстраиваются в стране. Кроме того, значительная часть граждан ещё не способна относиться к своему здоровью как к конечной и неповторимой общественной ценности, за которой надо следить, внося определенные личные расходы. Видимо, еще потребуется немало времени, чтобы граждане осознали, что их здоровье не только личное дело, и прекратили, наконец, надеяться только на государство. Какое-то время необходимо и на переориентацию самих медицинских работников как производителей ценных уникальных услуг. Не секрет, что среди них ещё есть прослойка людей, которым воспитание не позволяет принять эти условия.

За последнее время проведено немало исследований по выяснению отношения населения к оплате медицинской помощи. Согласно данным одного из наблюдений (Наваркин М.В., Комаров С.Г. и др. -2007) 84% граждан не одобряют практику оплаты медицинской помощи из личных средств и не признают её социально справедливой и необходимой. С этим можно было бы согласиться, если бы все мы в своё время не позволили настолько изменить свою жизнь, что подобное мнение стало рассматриваться не более, чем благое пожелание граждан, всё ещё не осознавших, в каком обществе они живут. И это на фоне известных фактов, достоверно свидетель-

ствующих, что до 40% всей медицинской помощи в стране оплачивается населением из личных средств. Исследования показывают, что мнение по данному вопросу существенно меняется в зависимости от благосостояния, занятости, образования и семейного положения. Это тоже не является неожиданностью, ибо «бытие определяет сознание». Средне и хорошо обеспеченное население считает допустимым оплачивать медицинские услуги в размере от 10 до 20% суммарного дохода, но только за жизненно важные виды медицинской помощи. Если можно было бы серьёзно поверить в то, что благосостояние граждан будет стабильно улучшаться, то со временем платные услуги в здравоохранении должны были бы стать естественным событием в жизни граждан. Во всяком случае, это явление, видимо, следует рассматривать исключительно в оптимистическом варианте.

Рассматривая вопрос о платных услугах, медицинские работники, в первую очередь, имеют в виду дополнительный и официальный источник для оплаты их труда. Ведь сегодня большинство граждан стремится к получению высокой заработной платы, и медики не являются исключением. Однако в этом вопросе должна существовать определённая норма и разумные пределы — ведь потребности человека способны расти бесконечно. Доход, который получает человек сегодня, уже через какое-то время не приносит удовлетворения, ибо изменяются его потребности. С другой стороны, надо иметь в виду, что скудный официальный доход рядового гражданина неминуемо стимулирует его к поиску неофициальных источников дохода, и, чаще всего, к взяточничеству, которое сегодня и процветает в отечественном здравоохранении. Известно, что в странах, где заработная плата медицинских работников поддерживается на уровне чуть больше среднего по стране, неофициальные поборы с пациентов не имеют места (Чехия, Словакия). Наоборот, там, где заработная плата заметно ниже (Польша), поборы с населения приобретают устрашающий характер. Разумеется, не только уровень оплаты труда порождает это явление. Есть ещё такие понятия, как профессиональное воспитание, медицинская этика и просто элементарная человеческая совесть. К сожалению, и с тем, и с другим, и с третьим в современной России дело обстоит тоже не самым лучшим образом. Кстати говоря, заработная плата медицинских работников сегодня уже не может рассматриваться как недостаточно высокая. В московских городских поликлиниках участковые врачи имеют заработную плату в среднем 34 000 руб. в месяц. Специалисты мало отличаются от них в этом отношении. Значительно улучшилась оплата труда работников скорой помощи. Обновляется и совершенствуется материально-техническая база медицинских учреждений. Отразилось ли всё это сколько-нибудь заметным образом на качестве

В. А. Алексеев, К. Н. Борисов

Модернизация системы здравоохранения России — решение проблемы обеспечения качественной..

медицинской помощи. Что об этом говорят граждане, пользующиеся услугами здравоохранения? — Пациенты отмечают, что качество медицинского обслуживания нисколько не улучшилось. Известная истина классического менеджмента, гласящая, что материальное благополучие не является мотиватором повышения качества и эффективности труда, вполне подтверждается и нашей отечественной практикой.

Наивно рассчитывать на то, что если сегодня выплатили доктору заработную плату на 10 тысяч рублей больше, чем вчера, то завтра он в благодарность за это станет лучше выполнять свои профессиональные обязанности. Этого не случится — он завтра и в последующие дни и годы будет продолжать выполнять свою работу так же, как и вчера и, скорее всего, ни в чём не изменит своих привычек. Если он занимался поборами с пациентов, то будет заниматься этим и дальше. Если он был груб и нетерпелив с пациентами, то таким и останется. Если он был малокомпетентен в том, чем занимается, то это так и будет. Разумеется, он и его семья станут себя лучше чувствовать, не испытывая былых материальных затруднений. В теории мотивации это называется гигиеническим эффектом, и он, безусловно, нужен. Но, во-первых, гигиенический эффект кратковременен, а, во-вторых, никак не влияет на качество труда. Для современного отечественного здравоохранения важно именно возвращение его высокого и безусловного качества, каким, в частности, отличалось советское здравоохранение, которое было примером для других стран. В процессе разрушительных реформ это качество утрачено и во многом безвозвратно. Требуются самые решительные меры, чтобы не только восстановить, но и кардинально улучшить его.

Безусловно, разрушать просто, сложнее восстанавливать. Возможна ли качественная высококвалифицированная бесплатная медицинская помощь в условиях современных рыночных отношений? На это потребуется много лет, но решать эти задачи надо сейчас.

С чего же начать? Прежде всего, необходимо оснастить лечебно-профилактические учреждения современным медицинским оборудованием, установить порядок, когда оплата труда медицинских работников станет непосредственно зависеть от его качества, а не от количественных характеристик, которые порождают лишь различного рода искажения учётной и отчётной документации, поддерживая неудержимую жажду наживы, инициируемую новыми общественными отношениями.

В 2011 году начат важный социальный проект -модернизация здравоохранения. Этому вопросу Правительство стало уделять большое внимание. Программа модернизации здравоохранения начала работать с января 2011 года. В соответствии с

этой программой огромное количество медицинских учреждений должно быть оснащено современным оборудованием, в здравоохранение будут внедрены передовые информационные системы, новые современные стандарты оказания медицинской помощи, повышена зарплата медицинских работников.

Перед руководством регионов РФ поставлены задачи по детальному анализу всех статей расходов по текущему и капитальному ремонту поликлиник и больниц, заключению таких договоров с подрядными организациями и с поставщиками, которые исключили бы срыв сроков ремонта или поставки некачественного оборудования. Стоимость указанных ремонтных работ в 2011-2012 гг. составит 460 млрд. рублей в целом по стране. На здравоохранение таких ресурсов ранее никогда не выделялось.

2011 год отмечен усилением внимания государства к социальной сфере, в том числе, к вопросам повышения качества оказания медицинской помощи путем автоматизации и внедрения высокотехнологичных решений. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 364 от 28 апреля 2011г. утвердил концепцию создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. В целях реализации данной концепции предусмотрено выделение на информатизацию отечественного здравоохранения колоссальной суммы (19,6 млрд. руб.) из федерального и 9,6 млрд. руб. из региональных бюджетов, т.е. всего: 29,2 млрд. рублей.

Очевидно, что построение такой системы потребует, в первую очередь, целого ряда комплексных подготовительных мероприятий, таких как: оснащение ЛПУ необходимой компьютерной техникой; развитие телекоммуникационной инфраструктуры; создание необходимых вычислительных мощностей как регионального, так и федерального уровня.

Кроме того, на уровне отдельных медицинских учреждений понадобятся информационно-технологические решения, способные в корне изменить качество взаимоотношений врачей и пациентов, сделать российское здравоохранение более ориентированным на пациента и эффективным не только с медицинской, но и с экономической точки зрения.

Среди таких решений — новейшее оборудование и системы хранения данных, телемедицина и мобильные решения, системы информационной поддержки врача, лабораторные информационные системы, электронная история болезни и созданные на ее основе CRM-системы и многое другое.

В западных странах в бизнесе широко используется CRM-система управления взаимоотношениями с клиентами (сокращение от англ. Customer Relationship Management) — прикладное программное обеспечение для организаций, предназначенное для автоматизации стратегий взаимодействия

Научно-практический журнал

октябрь-декабрь 2C11

МИР

с заказчиками, в частности, для повышения уровня продаж, оптимизации маркетинга и улучшения обслуживания клиентов путём сохранения информации о клиентах и истории взаимоотношений с ними, установления и улучшения бизнес-процедур и последующего анализа результатов.

Основные принципы С1?М-системы:

• Наличие единого хранилища информации, откуда в любой момент доступны все сведения о предыдущем и планируемом взаимодействии с клиентами;

• Использование всех каналов взаимодействия: телефонные звонки, электронная почта, мероприятия, встречи, регистрационные формы на вебсайтах, рекламные ссылки, чаты, социальные сети;

• Постоянный анализ собранной информации о клиентах и подготовка данных для принятия соответствующих организационных решений, например, сегментация клиентов на основе их значимости для компании.

Этот подход подразумевает, что при любом взаимодействии с клиентом по любому каналу сотруднику компании доступна полная информация обо всех взаимоотношениях с этим клиентом, и решение принимается на основе этой информации (информация о решении, в свою очередь, тоже сохраняется).

С1?М-модель взаимодействия, полагающая, что центром всей философии является клиент, а основными направлениями деятельности являются меры по поддержке эффективного маркетинга, продаж и обслуживания клиентов. Поддержка этих бизнес-целей включает сбор, хранение и анализ информации о потребителях, поставщиках и партнёрах, а также о внутренних процессах компании. Функции для реализации этих бизнес-целей включают продажи, маркетинг, поддержку потребителей.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Перед отечественны м здравоохранением поставлены сложные вопросы развития и внедрения новых информационных технологий:

• насколько применимо в российском здравоохранении внедрение С1?М-системы?

• готовы ли врачи к широкому использованию новейших технологий или они предпочитают работать по старинке?

Многие сложные вопросы внедрения новых медицинских технологий, включая информационные технологии, предстоит решить в ближайшие годы.

Москвичи в своих письмах и на встречах с руководством столичного здравоохранения отмечают, что пациенты длительное время ждут нужной операции или обследования, в очередях стоят долго. Многие поликлиники и больницы не ремонтировались с советских времен, квалифицированных врачей, среднего медперсонала, современного оборудования явно недостаточно.

Нагрузка на столичное здравоохранение колоссальная. Ежегодно в Москве медицинская помощь оказывается 14,5 млн. человек. Большинство медицинских учреждений столицы нуждается в серьезном внимании, как со стороны городских властей, так и со стороны федерального центра.

Здесь, в крупнейшем мегаполисе, наиболее ярко и быстро выявляются все проблемы, решение которых поможет обеспечить качественную медицинскую помощь населению.

Постановлением Правительства Москвы от 7 апреля 2011 г. № П4-ПП утверждена Программа модернизации здравоохранения города Москвы на 20112012 годы, претворение в жизнь которой начато эффективно и быстро. Московская программа -самая масштабная по задачам, которые когда-либо решались в отечественном здравоохранении.

В столичное здравоохранение в ближайшие два года будет вложено 114 млрд. рублей, в том числе 10 процентов из федеральных ресурсов (48 млрд. рублей) и 65 млрд. рублей из бюджета Москвы. На совершенствование материально-технической базы планируется направить свыше 78 млрд. рублей, а на внедрение современных стандартов оказания медицинской помощи — 30 млрд. рублей.

В большинстве поликлиник, обслуживающих взрослое население и детей, уже внедрена электронная запись на приём к врачам. Так называемые «электронные терминалы» обеспечивают комфортность и удобство для пациентов. В 2012 г. планируется обеспечить всех пациентов электронными медицинскими картами. На информационное обеспечение столичного здравоохранения планируется выделить 5,7 млрд. рублей.

От того, насколько последовательно будут реализованы эти комплексные программы, зависит успешность всех мероприятий по модернизации здравоохранения, как в Российской Федерации в целом, так и в Москве в отдельности.

Алексеев В. А. — доктор медицинских наук, профессор Российской медицинской академии последипломного образования (РМПАО) (Doctor of Medical Sciences, Professor, Russian Academy of Postgraduate Education (RAPE))

Борисов К. Н. — кандидат медицинских наук, главный врач поликлиники №151 ДЗ СЗАО гор. Москвы, доцент РМАПО (Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor, RAPE)

Основные направления реформы — модернизация инфраструктуры здравоохранения (включая ИТ-обеспечение), переход на одноканальное финансирование через систему ОМС, разработка новых стандартов медицинской помощи, создание для пациентов возможностей свободно выбирать лечебное учреждение и страховую компанию.

Эти изменения должны коренным образом изменить работу страховых компаний и медицинских учреждений, создать новые возможности для бизнеса и в конечном итоге улучшить качество и доступность медицинской помощи для всех граждан России. Кроме того, они в значительной степени повлияют на методы конкурентной борьбы и разработку стратегий завоевания рынка со стороны ключевых игроков: фармацевтических компаний, медицинских учреждений и производителей медицинских изделий.

Именно поэтому мы решили посвятить этот выпуск «Вестника McKinsey» вопросам реформы здравоохранения и ее значению для всех заинтересованных сторон.

В первой статье — «Эволюция системы здравоохранения в России» — обсуждаются все аспекты реформы здравоохранения и дается количественная оценка влияния реформы на разные сегменты системы (рост расходов на здравоохранение, объем рынка лекарств и т.д.). Особое внимание уделяется мероприятиям в рамках реформы, которые должны быть развернуты уже в 2012—2015 гг. и, как ожидается, в значительной степени повысят уровень государственных расходов на здравоохранение и, возможно, эффективность всей системы в целом.

Реформа системы здравоохранения — сложный процесс, через который с разной степенью успешности проходят многие государства. Как определить самые важные преобразования? На каком уровне должны приниматься решения в системе здравоохранения? Как оптимизировать схемы лечения? На эти вопросы дает ответ статья «Система здравоохранения: стратегии развития».

Согласно новому закону об ОМС, граждане могут свободно выбирать страховую компанию и лечебное учреждение. То, как финансирующие организации могут способствовать улучшению здоровья населения и сокращению затрат, описывается в статье «Рациональный подход к потреблению медицинских услуг».

Важнейший лейтмотив реформы — модернизация российской системы здравоохранения. Внедрение новых технологий, новых лечебных стандартов, новых методов управления ставится во главу угла — без этого сложно добиться качественного улучшения здравоохранения даже при увеличении затрат. Три статьи этого выпуска посвящены различным аспектам инноваций в здравоохранении. Статья «Здравоохранение за пределами медицины» описывает возможности использования инноваций из других сфер для повышения качества медицинского обслуживания. В работе «Формула успеха» обсуждается инновационный интегрированный механизм лечения и финансирования, который начинают успешно внедрять в развитых странах. Наконец, работа «Значимость эффективного управления больницами» исследует факторы, которые в наибольшей степени влияют на улучшение клинических и финансовых показателей работы больниц.

Один из важнейших принципов реформы — усиление конкуренции между лечебными учреждениями и между страховыми организациями. Статья»Конкуренция во благо» показывает, в каких сегментах это влияние наиболее значимо и каков оптимальный уровень конкуренции для разных видов медицинских услуг.

Какой будет роль врачей в управлении деятельностью лечебных учреждений после становления новой системы? Многие исследования показывают, что в медицинских учреждениях, где врачи активно участвуют в управлении, показатели эффективности выше, чем в остальных больницах. Подробно об этом — в статье»Врач-руководитель».

В ближайшие несколько лет реформа здравоохранения должна существенным образом изменить принципы оказания медицинской помощи в России и улучшить клинические результаты лечения. Мы надеемся еще продолжить разговор о том, какие возможности открываются для всех участников системы благодаря реформе.

Шон О’Коннелл (Sean O’Connell) — младший партнер McKinsey, Москва

Модернизация здравоохранения: от идей — к воплощению.

Начальник Управления модернизации системы ОМС ФОМС О.В. Царева, Начальник Управления информационно-аналитических технологий ФОМС Ю.А. Нечепоренко в интервью журналу «Современные медицинские технологии».

Масштабная модернизация здравоохранения, проводимая в настоящее время в нашей стране, как известно, направлена на повышение качества медицинского обслуживания населения в самом широком смысле этого понимания. Однако, если взглянуть внимательно на непростой процесс обновления системы здравоохранения, то на первый план выйдут программы модернизации, которые реализуются сегодня в регионах России. Речь идет, прежде всего, о трех основных направлениях:

— модернизация материально-технической базы лечебных учреждений; — внедрение в здравоохранение современных информационных систем;

— внедрение стандартов медицинской помощи и повышение доступности оказания медицинской помощи в амбулаторном звене.

Данные направления представляют собой основной костяк задач, на решение которых в 2011-2012 годах выделены огромные средства. В системе обязательного медицинского страхования — на программы субъектов Российской Федерации выделено 620 млрд. рублей, так по состоянию на 1 октября 2011 года на финансирование региональных программ модернизации уже направлено более 133 млрд. рублей.

Благодаря своевременному финансированию активно улучшается и материально-техническая база лечебных учреждений — в них проводится как текущий, так и капитальный ремонт. Кроме того, для нужд ЛПУ закупается новое медицинское оборудование, в большинстве регионов приобретаются современно оснащенные автомобили скорой медицинской помощи.

Развитие какой-либо отрасли немыслимо без применения высоких технологий. Так, в сфере здравоохранения ведется работа по созданию единой информационной системы. В рамках создания такой системы всем субъектам РФ предстоит повысить техническую оснащенность лечебных учреждений. Сюда относится приобретение компьютерного оборудования, организация локальных вычислительных сетей в медицинских учреждениях, обеспечение их современными информационными каналами связи для взаимодействия с федеральным центром, территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями и, конечно же, друг с другом.

Во всех субъектах Российской Федерации предстоит организовать работу по ведению электронных медицинских карт пациентов. Эти карты нужны для того, чтобы врачи могли иметь доступ к информации о состоянии здоровья гражданина, в какой бы точке Российской Федерации он ни находился. Разумеется, в этом случае медицинские работники должны обладать соответствующими правами доступа к персональным данным пациента. Также необходимо организовать предоставление такой услуги, как электронная запись к врачу, чтобы уменьшить очереди в регистратурах и дать гражданам возможность разными способами осуществить запись как в своем субъекте, так и, при необходимости, в лечебном учреждении соседнего региона. В результате гражданин сможет записаться на прием к врачу как традиционным способом в регистратурах, по телефону, так и через Интернет либо с помощью других информационно-коммуникационных устройств. Наконец, предстоит обеспечить актуальное и достоверное ведение единого регистра медицинского персонала и паспортов лечебных учреждений, которые бы охватывали всю Российскую Федерацию. Указанные регистры должны обеспечить доступ к информации обо всех ресурсах системы здравоохранения – начиная от кадровых и, кончая техническими.

При этом защите персональных данных будет уделено особое внимание. Каналы связи планируется защитить таким образом, чтобы информация из них не могла попасть во внешний мир. Кроме того, на уровне региональных и федеральных информационных ресурсов базы по электронным медицинским картам будут храниться в деперсонифицированном виде. Иными словами, все персональные данные гражданина (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, информация о состоянии его здоровья) не будут находиться в одном месте. Это существенно снизит риск компрометации этих сведений.

Еще одной новацией, призванной сделать для граждан общение с органами здравоохранения более комфортным, должен стать полис ОМС единого образца. Речь идет о создании в Российской Федерации единой базы застрахованных граждан, которая поможет исключить дублирование страхования — в предыдущие годы количество застрахованных граждан превышало количество граждан в стране. Кроме того, имея полис ОМС единого образца, для всей страны , мы минимизируем возможность отказа гражданам в получении медицинской помощи на другой территории.

Полис обязательного медицинского страхования в той форме, в какой он существует сейчас, – это некий переходный вариант перед введением универсальной электронной карты гражданина, которая начнет действовать с 2012 года. Помимо прочего, в универсальной карте будет присутствовать приложение обязательного медицинского страхования, то есть своего рода полис ОМС. С помощью этой карты гражданин сможет записаться к врачу. В дальнейшем планируется с помощью универсальной электронной карты предоставлять и другие услуги в сфере здравоохранения – например, как доступ к данным своей электронной медицинской карты или удаленный заказ каких-либо справок, — чтобы сократить до минимума необходимость являться в медицинское учреждение.

Конечно, нельзя говорить о модернизации здравоохранения, не затронув такой важный элемент работы всей системы, как стандарты оказания медицинской помощи. Таким образом, мы подошли к третьей многоплановой задаче, предусмотренной Федеральным законом от 29 ноября 2010 года №326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,- по внедрению стандартов. С одной стороны, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования дополнительно финансирует медицинские услуги, которые оказываются по стандартам, утвержденным Минэкономразвития России, в субъектах Российской Федерации, доводя ее финансовое обеспечение до необходимого уровня. Эти деньги расходуются как на заработную плату, так и на лекарственные средства в лечебных учреждениях в стационарном звене. Напомним, что наше Правительство поставило задачу довести увеличение фонда оплаты труда медицинских работников до 30% от существующего на сегодняшний день. Дополнительные средства отчасти помогают решить и эту задачу, но абсолютно не снимают ответственность хозяйствующих субъектов самостоятельно, из собственных источников увеличивать и индексировать заработную плату. С другой стороны, – это повышение доступности амбулаторной помощи, связанное с тем, что сейчас амбулаторно-поликлинические учреждения недостаточно укомплектованы врачами узкой специализации. Таким образом, повышение зарплаты этой категории медицинских работников – не просто ее повышение, а ориентация на результат, зависящий от внедрения более эффективной формы оплаты труда, это позволит сделать работу в поликлиническом звене более привлекательной и хорошо оплачиваемой. Данное обстоятельство, в конечном итоге, положительно скажется на всех гражданах Российской Федерации, которые смогут своевременно получать качественную медпомощь.

Введение стандартов оказания медпомощи прочно увязано с новой перспективной схемой финансирования здравоохранения. Переход на одноканальное финансирование через систему ОМС, который планируется осуществить в 2013 году, должен сделать процесс распределения средств на региональное здравоохранение, управляемым, понятным, эффективно работающим. При одноканальном финансировании оплата медицинской помощи будет осуществляться по полному тарифу, включающему все статьи расходов медицинских организаций (за исключением капитального строительства и дорогостоящего оборудования). Напомним, что для перехода на новую систему финансирования в 2010 году было принято решение об увеличении расходов на нужды здравоохранения- так, тариф на страховые взносы в систему обязательного медицинского страхования был увеличен с 3,1% до 5,1% в 2011 году. В результате увеличения тарифа страхового взноса на два процентных пункта система ОМС в 2011-2012 гг. получит дополнительно почти 460 млрд. рублей, которые уже сейчас направляются на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения . С 2013 года данные средства будут направляться на оплату медициной помощи, оказываемой застрахованным лицам, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

С 2012 года размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается федеральным законом, что позволит обеспечить выполнение подушевого норматива, а также передать в систему обязательного медицинского страхования часть средств на обеспечение дополнительных статей расходов (расходов медицинских организаций на услуги связи и информационных технологий, транспортные услуги, содержание имущества, коммунальные услуги, прочие расходы), ранее финансируемых из бюджетов субъектов Российской Федерации.

В реализации региональных программ модернизации, помимо вышеперечисленных направлений, заложены еще многие составляющие будущего обновленного здравоохранения. Например, большое внимание уделено детскому здравоохранению. Кроме ремонтных работ в детских поликлиниках и приобретения нового оборудования, осуществляется внедрение стандартов оказания медпомощи детям, повышение заработной платы врачам детских поликлиник, а также ряд новых мероприятий, инициированных Правительством Российской Федерации. Речь идет, в частности о диспансеризации 14-летних подростков, о создании центров кризисной беременности, где женщины, попавшие в сложную жизненную ситуацию, могут получить определенную моральную и материальную поддержку, для того чтобы они сохранили ребенка; это и мероприятия по оказанию помощи недоношенным детям и другие.

Между тем необходимо учитывать всю сложность проводимых изменений, которые подчас сталкиваются с законодательными недоработками в регионах. Не всегда и не все нормативные правовые акты на уровне субъекта РФ оказываются принятыми вовремя. Есть сложности с заключением контрактов, проведением конкурсов на покупку оборудования. В настоящее время в большинстве регионах России все-таки есть понимание, что решение этих задач необходимо для укрепления демографической ситуацию. Думаю, что в ближайшее время работа войдет в ритмичный график, и мы не будем наблюдать ситуацию, когда деньги по какой-то причине вовсе не расходуются или расходуются незначительно.