Инородное тело в брюшной полости

Special issue for 15 years anniversary of NSMRC

J Clin Med Kaz 2017; 1(43) Suppl 1:82-84

УДК 618; 616-089; 617.5

КОНТРОЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ХИРУРГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ КАК ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Кудайбергенов Т.К., Патсаев Т.А., Ержанов А.Ж.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Алматы, Казахстан

АБСТРАКТ

В основном направлении безопасной хирургии широко распространена инициатива ВОЗ по внедрению контрольного перечня для безопасности хирургического вмешательства. Использование контрольного перечня на экспериментальных участках позволило увеличить показатели соблюдения этих стандартов с 36% до 68%, в некоторых больницах до 100%, что привело к значительному сокращению числа осложнений и летальных исходов. Предлагаемая инициатива ВОЗ по обеспечению безопасности хирургического вмешательства, которое не требует материалов, финансовых затрат, должна быть широко использована в медицинских учреждениях.

Мы описываем случай лечения пациентки, которая была госпитализирована в гинекологическое отделение в плановом порядке с диагнозом: «Образование в малом тазу, спаечный процесс органов малого таза.» Во время этой операции в брюшной полости было обнаруженосинородное инкапсулированное тело с последующим удалением — марлевой ткани. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Ключевые слова: хирургическая безопасность, инородное тело.

ВВЕДЕНИЕ

В практической работе хирурга не исключается полностью вероятность оставления в организме больного инструментов, салфеток и других предметов, используемых при выполнении операции. При экстренных операциях вероятность данного осложнения возрастает в несколько раз по сравнению с плановыми вмешательствами. Это можно объяснить тем, что большинство экстренных операций выполняется в вечернее и ночное время, когда концентрация внимания и собранность хирургов снижаются вследствие накопившейся усталости после рабочего дня. Кроме того, во время экстренных операций чаще, чем при плановых, возникают различные неотложные ситуации (кровотечение, падение артериального давления, шок, остановка сердца и др.), требующие от хирурга быстрой ответной реакции Отрицательно сказываются на качестве выполненной операции минимальная укомплектованность дежурной операционной бригады, а также недостаточная оснащенность оборудованием, аппаратурой и инструментарием экстренной операционной.

Инородные тела (Corpora aliena) – чужеродные для организма предметы, внедрившиеся в его ткани, органы или полости через поврежденные покровы или через естественные отверстия. Инородными телами являются также введенные в организм с лечебной целью протезы суставов, клапанов сердца, скрепляющие костные отломки спицы, пластины, различные дренажи, тампоны, шовный материал и др. .Оставленные в брюшной полости марлевые тампоны и салфетки в зарубежной литературе описываются как госсипибома (gossypiboma), техтилома (textiloma) или коттоноид (cottonoid). Наиболее часто используемый термин «госсипибома» . Сообщения об инородных телах, оставленных во время операции, немногочисленны, чаще всего публикуются единичные наблюдения . В общей хирургии инородные тела чаще обнаруживают в брюшной полости .

Летальность при инородных телах брюшной полости достигает 40%. Среди инородных тел, забытых во время операции, чаше встречаются марлевые салфетки и шарики — 52%, реже — инструменты — 43% наблюдений . Длительность пребывания инородного тела в брюшной полости и характер возникающих осложнений зависят от его локализации, размеров и инфицированности. Традиционным способом лечения таких осложнений является хирургическое вмешательство, которое сводится к скрытию абсцесса, удалению содержимого и дренированию полости, реже используется лапароскопический доступ.

Актуальность данной проблемы приобретает большую значимость в связи с введением приказа Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 29.09.2015 «Об утверждении Правил оказания стационарной помощи».

В доступной отечественной и зарубежной литературе, на наш взгляд, данному вопросу не уделяется должного внимания, нет конкретных рекомендаций по избежанию или снижению риска возникновения подобных осложнений.

Цель: разработатьконтрольный перечень мер по хирургической безопасности.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленной задачи рассмотрим, в качестве примера, следующее собственное клиническое наблюдение.

Больная З., 68 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение НЦАГиП в плановом порядкес жалобами на периодические тянущие боли, дискомфорт внизу живота, частое мочеиспускание.Данные жалобы беспокоят в течение 6 месяцев. Впервые образование культи влагалища обнаружено при ультразвуковом исследовании в июне 2015г. Получала консервативное лечение, без положительного эффекта.

По данным компьютерной томографии органов малого таза и мочевыводящих путей имелись признаки конкремента в правой почке, объемного образования в малом тазу, калькулезного холецистита.

Анализ крови на онкомаркеры: СА-125 — 4,06 МЕ/мл (норма 0-35), РЭА- 2,83 нг/мл, СА 19-9 – 11,4 МЕ/мл, СА 72,4 – 1,36 ЕД/мл.

Консультирована онкогинекологом, заключение:Tumor малого таза. Состояние после надвлагалищной ампутации матки. Рекомендовано оперативное лечение — удаление образования малого таза с экспресс- гистологией.

Консультирована онкоурологом, заключение: Убедительных данных за образование мочевого пузыря не выявлено. Сдавление мочевого пузыря извне.

Ультразвуковое исследование органов малого таза: проецируется культя тела матки с шейкой, с четкими ровными контурами, размеры 3,2 х 2,2 см. Выше культи тела матки проецируется образование размерами 8,8 х 6,8 х 9,6 см, структура гипоэхогенная с эхогенным компонентом д – 3,5 см. Отдельно от этого образования яичники спроецировать не удалось. Свободной жидкости в малом тазу не выявлено. Заключение: Объемное образование малого таза (киста яичника?).

Учитывая объемное образование в малом тазу, направлена на оперативное лечение.

Из анамнеза: в 1991г произведена ампутация матки без придатков по поводу миомы матки. В 2005г. — вскрытие и удаление липомы в области спины. Гемотрансфузия в 1991 г. по поводу тяжелой анемии во время операции ампутации матки.

Соматические заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения с 2005г. Артериальная гипертензия 2 степени с 2005г. Сахарный диабет 2 типа с 2005г. Мочекаменная болезнь с 2002г. Киста молочных желез. Наследственность – у матери сахарный диабет. Аллергоанамнез не отягощен.

Менархе с 13 лет, по 6-7 дней, через 28-29 дней, обильные, безболезненные.

Беременностей- 4, 2 родов, 2 аборта.

Statusgenitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

В зеркалах:шейка матки без патологии, выделение светлые.

Pervaginum: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. В малом тазу определяется образование с нечеткими контурами, размером 10,0 х 10,0 см, ограниченное в подвижности. Своды свободные.

Диагноз: Образование в малом тазу (Tumor ovari?). Спаечный процесс органов малого таза. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. Сахарный диабет 2 типа в стадии субкомпенсации. Ожирение 3 степени. Остеохондроз шейно — грудного, поясничного отдела позвоночника. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Мочекаменная болезнь. Хронический калькулезный пиелонефрит, латентное воспаление. Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит. Планируется операция.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Во время операции передняя брюшная стенка вскрыта послойно нижнесрединным разрезом по старому кожному рубцу. Доступ в брюшную полость затруднен, за счет выраженного спаечного процесса на всем протяжении. Спайки рассечены, лигированы. По вскрытии брюшной полости обнаружено: медиальнее правого яичника обнаружено образование размерами 10*12*10 см.,туго-эластичной консистенции, спаянное с толстым кишечником, уходящее в Дугласово пространство. Проведена пункция капсулы, получено содержимое густой консистенции зеленовато-желтого цвета, без запаха, в объеме 150 мл, содержимое эвакуировано, отправлено на цитологическое исследование и бактериологический посев. При дальнейшем вскрытии капсулы обнаружена марлевая салфеткасерого цвета -удалена. Полость капсулы промыта физиологическим раствором. Капсула иссечена. В основании ложа капсулы оставлены гемостатические губки. Края капсулы ушиты викриловыми лигатурами. Яичники и культя шейки матки без патологии. Оставлен дренаж для контроля гемостаза. Туалет брюшной полости, сухо. При подсчете салфетки, инструменты – все в наличии. Передняя брюшная стенка ушита послойно, наглухо. На кожу наложен отдельные узловые швы. Наложена асептическая повязка. Кровопотеря 100 мл. Моча по постоянному катетеру светлая, 100мл.

Диагноз после операции: Образование в малом тазу -инкапсулированное инородное тело. Спаечный процесс органов малого таза. ИБС. Стенокардия напряжения. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. ХСН 0. Сахарный диабет 2 типа в стадии субкомпенсации. Ожирение 3 ст. Остеохондроз шейно-грудного, поясничного отдела позвоночника. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Мочекаменная болезнь. Хронический калькулезный пиелонефрит, латентное воспаление. Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит.

Послеоперационный период протекал без осложнений, на 10-е сутки пациентка выписана с выздоровлением.

Основополагающим направлением безопасной хирургии может стать широкое распространение инициативы ВОЗ по внедрению контрольного перечня вопросов по безопасности хирургического вмешательства. В контрольном перечне определены три стадии операции, каждая из которых соответствует конкретному периоду нормальной работы: до введения анестезии («Прибытие» или «Регистрация»), до кожного разреза («Тайм-аут») и до покидания пациентом операционной («Выход»). Важно, чтобы на каждой из этих стадий координатор контрольного перечня подтвердил выполнение бригадой хирургов своих задач и только после этого бригада может приступать к следующей стадии операции. Приводим рекомендуемый контрольный перечень мер по обеспечению хирургической безопасности.

По данным ВОЗ, применение контрольного перечня на экспериментальных участках повысило показатели соблюдения этих стандартов с 36% до 68%, а в некоторых больницах до 100%, что привело к значительному сокращению числа осложнений и случаев смерти.

ВЫВОДЫ

Представляется, что применение контрольного перечня мер по хирургической безопасности в первую очередь оправдано в крупных медицинских организациях хирургического профиля с высокой хирургической активностью, со значительным потоком больных, оказывающих круглосуточную экстренную хирургическую помощь.

В заключение отметим, что предлагаемая инициатива ВОЗ по обеспечению хирургической безопасности, не требующая материальных, финансовых затрат, должна найти широкое применение в медицинских организациях.

ЛИТЕРАТУРА

2. Кузнецов Н.А., Зинякова М.В. Ультразвуковая диагностика инородных тел брюшной полости // Хирургия. 2001. № 10. С. 46_49.

рг б Ой 2 I* ФЕВ 1997

На правах рукописи

ДАВИДОВ МИХАИЛ ИВАНОВИЧ

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь — 1996

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии (ректор — академик АЕН РФ, профессор В.А.Черкасов).

Научный руководитель: заслуженный деятель науки, академик РАМН, профессор Е.А.Вагнер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.А.Совцов доктор медицинских наук В.Н.Перепелицын

Ведущее учреждение: Уральская государственная медицинская академия

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

al.. 1939). Однако при оказании хирургической помети этим больным остается много нерешенных вопрос:©.

ласки и противоречии.

СерьеьноЯ проблемой з хирургии является оставление икооод! ык тел во время оперативных вмешательств Л’атзуллкк Н.Г. и ссз.во., 1986; Сидоров Ю. С. к соавт., 1939; Громов ЛЛ1., 1992; Магомедов -i.A. к coa.iT., 1993; Klein J. ei al., 1983; Sauer W. ее al., 1939). Этот вопрос волнует не только врачей, но и организаторов здравоохранения, судебных медиков, юристов. общественность. По нашим данным, в отечественной литературе к 1395 г. опубликовано 817 случаев оставления инородных тел во время различны:-: ¡юлечггнч >-оиесадиЛ. Однако истинное количество подобных ошибок во много раз превышает число опубликованных в печати. Увеличивающееся число случаев оставления хирургами инородных тел (Власов А.Ф., 1985; Магомедов А.З., 1991) свидетельствует о ксодоекоиккооти способов ири£плактики этого упущения. Гиаоо-сстнка инородных тел ерввкол полости разработана недостаточно, опкбкк в распознавании текстильных инородных тел составляют 74-80% (Гатауллин Н.Г. и соавт., 1984; Власов А.Ф., 1985).

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности избранной нами темы и определяет цель и задачи работы.

Цель работы — совершенствование оказания хирургической помощи больным с инородными телами желудочно-кишечного тракта и ятро-генными инородными телами брюшной полости.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространенность и классифицировать инородные тела желудочно-кишечного тракта.

2. Изучить частоту оставления инородных тел при различных операциях на органах брюшной полости.

3. Уточнить симптоматологию и диагностику инородных тел желудочно-кишечного тракта и ятрогенных инородных тел брюшной полости.

4. Выявить основные осложнения пребывания инородных тел в пищеварительном канале и брюшной полости.

5. Определить хирургическую тактику у больных с проглоченными инородными телами желудочно-кишечного тракта; установить показания к оперативному, эндоскопическому и консервативному методам их лечения.

6. Изучить причины ятрогенных инородных тел брюшной полости и разработать комплекс мероприятий по их профилактике.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале всесторонне изучена проблема оставления хирургами инородных тел во время оперативных вмешательств. Установлено, что наибольший риск оставления инородных тел в брюшной полости существует при гинекологических и он-копроктологических операциях, экстренных хирургических вмешательствах, особенно выполняемых в ночное время. Выявлены основные причины данного упущения, среди которых особую роль играют дефекты организации работы в хирургическом отделении. Установлено, что оставленные в брюшной полости инородные тела вызывают уменьшение массы тела, анемию, гипопротеинемию, диспротеинемию и другие серьезные изменения в организме, у 89.1% больных возникают осложнения, непосредственно угрожающие жизни.

Выполнена систематизация инородных тел по наиболее существенным признакам с созданием новой классификации инородных тел ЖКТ, наиболее полно охватывающей все их разновидности (проглоченные, введенные восходящим путем, травматического генеза, эндогенные, живые инородные тела). Дано новое определение понятия инородного тела ЖКТ.

Значительно дополнена и детализирована симптоматология и диагностика инородных тел. При инородных телах ЖКТ впервые выделены формы клинического течения (латентная, манифестная и осложненная), установлены патогномоничные симптомы. При ятрогенных ино-

полных телах брюпнсй полости выделены формы клинического течения, -‘.адрена ультразвуковая диагностика с выявлением характерных акустических признаков тскстпдкчых инородных тех.

Определена оптакалькчш хирургическая тактика лечения больных проглоченными инородными телами; установлены показания к оперативному, эндоскопическому и консервативному способам лечения. Показана целесообразность разделения операций удаления инородных тел на экстренные, срочные и плановые. Выявлено, что консервативное лечение эффективно при величине проглоченных предметов не бо-нее з ?v.

Практические аааченир результатов исследования

Результаты проведенного исследования имеют непосредственное отношение к практической медицине. Предложенная классификация инородных тел ЖКТ позволяет прогнозировать развитие осложнении, целенаправленно проводить диагностические и лечебные мероприятия. Выявление характерных симптомов инородных тел MKT и брюшной полости, определение оптимальных способов диагностики и внедрение эхографии улучшают диагностику инородных тел. Разработанная дифференцированная тактика лечения больных с проглоченными инородными /елами направлена на повышение эффективности и сокращение сроков лечения, уменьлкшс? числа осложнений и летальных исходов, предложен комплекс мероприятий по предупреждению оставления инородных тол при оперативных вмешательствах. Разояботзи способ фиксации дренажей съемным :пвом, уменьшающий риск оставления дренажей п пк фрагментов в организме в качестве инородных тел.

Положения, выносимые на залиту:

1. При про ¡»леченных предметах длиной не более 3 см. успешном по: продвижении по просвету ЖКТ л отсутствии осложнений показано консервативное лечение под динамическим рентгенологическим и эхографлчеекпк наблюдением в стапиопарных условиях. Сроки консервативного лечения не должны през.-.п.ать 3 не/к

2. При неосложненных инородных телах желудка и двенадцатиперстной кишки, не образующих конгломератов и связок, показано их эндоскопическое удаление, позволяющее сократить сроки лечения, снизить число лапарютомип и осложнений, связанных с пребыванием инородных тел в ЖТ.

3. При проглоченных инородных телах ЖКТ длиной свыпе ь ом, которые пс различным причинам не были удалены зндоокопкчеекк, конгломератах и связках инородных тел, задержке предмета на одном месте ЖКТ в течение 5-6 дней, неэффективности з-недельного консервативного лечения, при осложнениях инородных тел перфорацией, ущемлением, кишечной непроходимостью и желудочно-кишечным кровотечением показано оперативное лечение. Хирургические вмешательст-

ва, выполняемые по поводу инородных тел ЖКТ, целесообразно подразделить на экстренные, срочные и плановые.

4. Оставление инородных тел в брюшной полости — серьезное упущение медицинских работников, приводящее к тяжелым осложнениям и высокой летальности. Оно имеет определенные, установленные в настоящем исследовании причины.

5. Мероприятия по предупреждению ятрогенных инородных тел должны исходить из их причин и, в связи с полиэтиологичностью данного упущения, иметь комплексный характер.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений клинической больницы N 2 г.Перми. Полученные в настоящем исследовании сведения включены в лекционный курс и практические занятия со студентами на кафедре факультетской хирургии Пермской государственной медицинской академии. По результатам исследования изданы методические рекомендации для хирургов и акушеров-гинекологов «Профилактика инородных тел брюшной полости». Получено удостоверение на рац.предложение.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме «Ятрогенные болезни и повреждения» (Махачкала, 1991), научном заседании Ассоциации хирургов г.Перми и Пермской области (1995), расширенном заседании кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Пермской государственной медицинской академии (1995), городском семинаре урологов г.Перми (1996), итоговой научной сессии 1996 г. Пермской государственной медицинской академии, на заседании проблемной комиссии «Неотложная хирургия, хирургия органов груди, живота, реаниматология и трансфузиология» (1996).

Публикации

По материалам исследований опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 21 рисунком и 25 выписками из историй болезни. Указатель литературы включает 220 названий работ, из них 150 отечественных и 70 иностранных источников. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста (объем работы без иллюстративного материала и указателя литературы составляет 140 страниц машинописи).

!•’ ь те:.-п а л _ л методы псс л е додания

В основу рабочы положен научный анализ диагностики к лечения 131 больного (‘Л5 чел. с инородными телами Ш ir 46 чел. с послеоперационными ятрогенными инородными телами брашной полости;.

Больше с инородными телами ЖКТ находились на лечении в хирургических лтлолсквях клинической больницы и 2 с 1975 ло 1955 гг. (105 чел.;, а также о1лас?ноЛ клинической больницы :i КСЧ к 9 1 по 20 чел.). Это составило С, 122 от общо]-.:: нолячестза хярурги-чбс.-сих больных и 0,37?! от числа больных с острыми хирургическими заболеваниями органоп брючной голостп.

сред/ 80 больных в г-озраоте о? 2 ,чс 84 лет с проглоченными инородными телами мужчины (55 чел.; c8,2±5,2x) достоверно Р<0, UÛ1) преобладали над женщинами. По одному предмету проглотили 4л> больных, от £ до 12 предметов — 31. Всего было гротдочеьс íВо предмета: острых — 14В {80,9®), тупых — 35 (19,12). Преобладали отрезки проволоки —41 предмет, гвозди и швеиные иглы — ло 29, черенки столовых ложек — 16. Pose встречались кур/ные и рыбьи кости. арматурные стержни, шурупы, лезвия бритвы, булавки, авторучки, чайная ложа, термометр, дуоденальный и желудочный зонды к другие предметы. Инородные тела располагались в различных отделах ЖКТ от желудка до примой кишки; чаше soero в желудке (66 предметов), подвздошной кишке (33), тощей (28;, двенадцатиперстной

Умышленно проглотили предметы 45 чел., случайно — 21, незаметно — 1-*. ..оследние 14 больных с незаметно проглоченными куриными и рыбьими костяки, вызваздими перфорацию ЖКТ, в связи с особенностями клиники, диагностики и лечения наделены г отдельную группу.

Проблема ятрогенных инородных тел. бр.юшнои полости изучена по материалам 17 лечебных учреждений Пермской области. Помимо собо-

» — от числа больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости

твенных наблюдений больных, у которых в прошлом в различных лечебных учреждениях были оставлены инородные тела, а затем были удалены в клинической больнице N 2, нами были подняты и исследованы архивные материалы за 20 лет: истории болезни, операционные журналы, протоколы вскрытий, годовые отчеты больниц и отделений, протоколы заседаний ЛКК и клинико-анатомических конференций, приказы по больницам, материалы судебно-медицинской экспертизы и другие документы. В результате проведенного исследования было установлено, что за 1975-1995 гг. в 38 отделениях 17 лечебных учреждений области у 46 больных во время оперативных вмешательств были оставлены инородные тела в брюшной полости.

В работе использованы общеклинические, лабораторные, лучевые, эндоскопические, бактериологические и статистические методы исследования.

У 188 больных выполнено 667 рентгенологических исследований. Больным с инородными телами ЖКТ уже в приемном отделении проводили экстренную рентгенографию(скопию) органов грудной и брюшной полости с — целью уточнения характера и локализации предмета. В процессе’ консервативного лечения для контроля за продвижением инородного тела выполняли рентгенограммы через каждые 2-5 сут. У 140 больных с инородными телами ЖКТ и брюшной полости применено контрастное исследование ЖКТ с пероральным приемом водорастворимого контрастного вещества или сульфата бария. По показаниям использовали ирригографию, фистулографию, компьютерную томографию.

Важное значение придавали эндоскопическим методам исследования. Эзофагогастродуоденоскопия выполнена 62 больным с использованием эндофиброскопов фирмы «Олимпас» (Япония). По показаниям выполнялись также’лапароскопия, фиброколоноскопия, ректороманос-копия.

При использовании общепринятых микробиологических методик у 34 больных изучена аэробная микрофлора материала, окружающего инородное тело брюшной полости — экссудата и капсулы.

Статистическая обработка результатов исследований выполнена на микро-ЭВМ «Электроника МК-52» по программам Ю.И.Иванова, О.Н.Погорелюка (1990) с использованием методов вариационной статистики.

Результаты исследований

Материалы проведенных исследований дают возможность сформулировать наше определение инородных тел ЖКТ и разработать их классификацию.

Инородные тела желудочно-кишечного тракта — это любые тела «швэй или ножлвой природы, попавшие з желудочно-кишечный тракт пли образовав плес.- в нем. которые практически не поддаются физиологическому воздействию пкшезаритсльных жолсз и вызвали или потенциально способны вызвать патологические изменения в организме.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ЖКТ РАЗДЕЛ Г. Классификация по основным группам инородных тел

Т. Проглоченные инородные тела

1. По причинам проглатывания: а) умышленно проглоченные; б) случайно проглоченные; в) незаметно проглоченные.

2. По характеру материала: а] кетаплкчоокие; б) неметаллические (пластмассовые, стеклянные и т.п.).

3. По характеру инородного тела: а) острые; б) тупые.

4. По величине: а) крупные — длиной св.8 см; б) средние -длиной от 5 до 8 см; в) мелкие — длиной до 5 см.

::. У.нлрр£ные тола, введенные х ЖКТ хосходяшим путем (-епез прямую клаку)

!!с степени повреждений прямой кишки: а) без повреждений;

б) с непроникаюдими повреждениями; в) с проникающими повреждения-

III. Инородные тела, попавшие в ЖКТ травматичной:!-: j:y¡еу

1. После ранений: а) первичные ( пули, осколки снарядов ¡: б) вторичные (частицы металла, одежды и др.).

2. Оставленные во время операций: а) преднамеренно ;норнасасывающиеся лигатуры, скрытые дренажи и др.); б) случайно.

IV. Инородные тела, образовавшиеся в организме

1. Безоары: диоспирос-, прочие фито-, трихо-, себо-, шелла-ко-, ПИКСО-. коллодио-, меконио-, лакто-, гемо-, тератодермоидо-, миксобезоары.

2. Кишечные камни: а) истинные (энтеролиты); б) ложные (коп-ролиты).

3. Желчные камни в кишечнике.

4. Мочевые камни, мигрировавшие в ЖКТ.

У. Живые инородные тела ЖКТ:

1. Паразиты (аскариды, широкий лентец и некоторые другие).

2. Прочие (змеи, пиявки и др.).

РАЗДЕЛ II. Классификация по признакам, общим для всех групп

1. По количеству: а) единичные; б) множественные.

2. По месту обнаружения: инородные тела желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишки, дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, слепой, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной, прямой кишки.

3. По рентгенологической характеристике: а) рентгеноконт-растные; б) малоконтрастные; в) рентгенонегативные.

В IV главе изложены сведения о клинике, диагностике и лечении больных с редко встречающимися видами инородных тел ЖТ -перфорацией ЖКТ куриными и рыбьими костями; инородными телами, введенными через прямую кишку; послеоперационными лигатурными инородными телами, безоарами, кишечными камнями, желчнокаменной кишечной непроходимостью.

Однако наиболее важную для решения задач исследования и самую многочисленную группу составили 66 больных, умышленно или случайно проглотивших инородные тела. Среди 157 проглоченных ими инородных тел длину от 2 до 4 см имели 30 предметов, от 5 до 8 см — 58, от 9 до 14 см — 56, от 15 до 114 см — 13. Ширина предметов не превышала 3, 5 см. По результатам наблюдений выделены 3 клинические формы при проглатывании инородных тел.

Латентная форма выявлена у 8 больных с единичными инородными телами небольшой величины (от 2 до 5 см), у которых не наблюдалось никаких клинических симптомов от момента проглатывания предмета до его самопроизвольного отхождения естественным путем. Решающее значение в диагностике имели анамнез, рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

— и —

Манифестная форма, встретившаяся у 39 больных, имела отчетливые клинические проявления инородных тел. Это были «кочующие» боли в животе, связанные с миграцией одного или нескольких предметов по просвету ЖК7 (у 25 чел.), пли боли, локализованные в одной области (у 14 пел.). Боли, как правило, усиливались при движениях к физическом напряжении. Достаточно специфическими симптомами проглоченных инородных тел также являлись чувство «тяжести» ? эпигастральной области, возникающее з результате непосредственного давления тяжелых или множественных предметов на стенку желудка, симптом «пальпаторного провоцирования болей» (усиление болей во время и поело осторожной пальпации передней брюшной стенки) . При множественных инородных телах желудка определялся аус-культативный симптом «позванивания»: при мягком толчке кистью руки в эпигастральной области фонендоскопом в точке на 2-3 см выше пупка выслушивается металлический звук в результате удара металлических предметов друг о друга. Лишь в 3 случаях удалось про-пальпировать проглоченные инородные тела больших размеров. Тошнота, рвота, метеоризм и некоторые другие симптомы, не являясь специфическими, также имели определенное значение при постановке диагноза.

Осложненная форма встретилась у 19 больных. Клиническая картина при ней зависит от характера развившегося осложнения. У большинства больных отмечены симптомы перфорации полого органа жКТ или ущемления инородного тела. Ущемление чаае всего возникало в двенадцатиперстной кишке и проявлялось жестокими, нестерпимыми болями в эпигастральной области или правом подреберье, многократной рвотой, вздутием живота.

В диагностике инородных тел ЖКТ ведущее значение жег.л рентгенологический и эндоскопический методы. Кногоссевая рентгеноскопия, обзорная рентгенография органов брюшной полости (з фасной и профильной проекциях) позволяли четко визуализировать рентгеко-контрастные предметы. Для распознавания малоконтрастных и рентге-нонегативных предметов и для топической диагностики инородных тел оказалось весьма ценным контрастное исследование ЖКТ с перорадь-ным приемом водорастворимого контрастного вещества (верографин) или взвеси сернокислого бзрия. йрригография позволяла отдифференцировать инородные тела тонкой к толстой кишки. Эгофагогастродуо-деноокопия выполнялась в течение ближайшего часа госпитализации, если по данным рентгенографии предмет находился в зоне, достижимой для эндоскопического прибора. При обнаружении инородного тела в показанных случаях диагностическая ззофагогзстэодуодексскопия превращалась в лечебную с целью извлечения проглоченного предмета. У 4 больных перфорация полого органа ЖКТ инородным телом была распознана путем применения лапароскопии.

С помощью ультразвукового исследования инородные тела ЖКТ были диагностированы лишь у 8 из 15 эхографически обследованных больных. Плановое ультразвуковое исследование, проводимое натощак. с водной нагрузкой и введением спазмолитиков, было более информативным, чем экстренная эхография, и оказалось особенно ценным для диагностики малоконтрастных и рентгенонегативных инородных тел, миграции предметов за пределы ЖКТ. Безопасность ультразвукового исследования позволяла без ущерба для здоровья пациента выполнять повторные исследования для контроля за продвижением предмета.

В таблице указаны примененные способы и результаты лечения.

Результаты лечения у больных с умышленно и случайно проглоченными инородными телами

Размеры инородных тел Число инородных тел

отошли при консервативном лечении удалены при эндоскопии удалены хирургически общее число

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

2-4 см 5-8 см Свыше 8см 18 35 5 60,0 60,3 7, 2 3 8 20 10,0 13.8 29.0 9 15 44 30,0 25,9 63,8 30 58 69 100 100 100

Итого» — ‘ 58 36,9 31 19,8 68 43,3 157 100

Консервативное лечение (диета, богатая клетчаткой и обволакивающими веществами, одно-двукратный прием взвеси сернокислого бария) оказалось успешным и закончилось отхождением проглоченных предметов естественным путем у 30 (45,5%) больных. У них самостоятельно отошло 58 предметов: единичных — 20, множественных — 38; при этом 53 (91,4%) отошедших естественным путем предметов имели длину не более 8 см. С увеличением размеров инородных тел удлинялись сроки их эвакуации естественным путем. Предметы отходили в течение 3 нед с момента проглатывания. Следовательно, консервативное лечение целесообразно лишь в течение 3 нед с момента проглатывания, так как продолжение такой терапии свыше 3 нед уже не дает положительного эффекта, повышается риск осложнений.

Проглоченные инородные тела удалены эндоскопически из желудка и двенадцатиперстной кишки у 15 (22,7%) больных. Извлечен 31 предмет с использованием эндофиброскопов фирмы «Олимпас». Захват предметов осуществлялся с помощью диатермических петель для поли-пэктомии, эндоскопических корзинок типа Дормиа, различных моделей